作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者周女士（18歲），因懷孕在其堂妹陪同下到縣醫(yī)院婦科門診就診，接診醫(yī)生是縣醫(yī)院返聘醫(yī)師劉某。3天后周女士第2次到縣醫(yī)院，直接找到當天正在門診上班的返聘醫(yī)師劉某，由劉某一人在縣醫(yī)院婦科門診小手術(shù)室為其實施鉗刮人流手術(shù)，期間使用的醫(yī)療器材為手術(shù)用的無菌手術(shù)包，術(shù)后周女士支付1500元現(xiàn)金給醫(yī)師劉某。

術(shù)后第6天中午12時，周女士因停經(jīng)17+周，陰道流血9天，暈厥伴腹痛20分鐘被救護車送入市醫(yī)院婦科進行救治，后經(jīng)搶救無效于入院第30天凌晨00：15宣告死亡。尸檢鑒定意見認為，周女士符合因流產(chǎn)后子宮內(nèi)壁胚胎組織殘留致子宮出血及肺動脈血栓栓塞繼發(fā)多器官功能障礙而死亡。

患方認為縣醫(yī)院醫(yī)生劉某違規(guī)對周女士進行手術(shù)并導(dǎo)致其死亡，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項損失共計121萬余元。

法院審理

訴訟中，患方申請醫(yī)療損害鑒定，縣醫(yī)院明確表示患者手術(shù)與其無關(guān)，雙方不存在醫(yī)患關(guān)系，沒有病歷等相關(guān)材料可以提供進行司法鑒定，故鑒定程序無法啟動。

法院另查明，周女士在縣醫(yī)院就診的時間段內(nèi)，縣醫(yī)院的手術(shù)登記表格中，未有周女士手術(shù)登記記錄，在該頁登記表最下面空白處，有術(shù)者劉某補登的關(guān)于周女士人流手術(shù)的補登記記錄。縣醫(yī)院接診醫(yī)生劉某在衛(wèi)健局調(diào)查筆錄中承認，在門診手術(shù)室一人為周女士實施鉗刮術(shù)，因患者個人要求不錄入電腦，不想讓他人知道，便未經(jīng)掛號個人私自收取1500元的費用，后于周女士在市醫(yī)院住院一周后，到縣醫(yī)院收費處補交了費用。衛(wèi)健局認定其非法為他人實施計劃生育手術(shù)，對其作出罰款2萬元的行政處罰。

一審法院認為，患者在醫(yī)療機構(gòu)接受診治，要求患者對醫(yī)務(wù)人員的行為判斷是私人行為還是職務(wù)行為既不合理，也不具可執(zhí)行性。故對縣醫(yī)院辯稱本次事故與其無關(guān)的主張不予采納。縣醫(yī)院未能提供病歷等相關(guān)材料，導(dǎo)致鑒定不能，推定其對患者的死亡承擔(dān)全部責(zé)任，判決其賠償患方各項損失共計32萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提出上訴。患方認為，法院應(yīng)當按照患方實際居住的深圳市城鎮(zhèn)居民標準計算各項損失。醫(yī)方認為，患者是否與醫(yī)院建立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，依法由患者一方舉證證明。本案在沒有專業(yè)鑒定的基礎(chǔ)上認定院方承擔(dān)完全責(zé)任依據(jù)不足。

二審法院認為，根據(jù)患方提交的周女士工作、生活方面的證據(jù)，足以證實其在事發(fā)前一年在深圳市工作，患方上訴理由予以支持。人工流產(chǎn)后部分妊娠組織物殘留即為吸宮不全，屬于人工流產(chǎn)手術(shù)后常見的并發(fā)癥，患者死亡結(jié)果系因醫(yī)生劉某的手術(shù)行為所致，兩者存在直接因果關(guān)系。

醫(yī)生劉某利用醫(yī)院管理的漏洞實施的行為并非履行職務(wù)行為，患者與縣醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系不成立。醫(yī)生劉某對患者的死亡應(yīng)當承擔(dān)的賠償責(zé)任，因其不是本案的當事人，患方可另行主張權(quán)利。縣醫(yī)院在管理方面存在明顯的過錯，該過錯與患者死亡之間存在因果關(guān)系，確定其承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項損失共計34萬余元。

法律簡析

醫(yī)療服務(wù)合同是雙方當事人約定的由一方當事人提供醫(yī)療服務(wù)，另一方接受醫(yī)療服務(wù)并支付醫(yī)療費用的合同。我國《民法典》并沒有對醫(yī)療服務(wù)合同做出特別的規(guī)定，它屬于一種無名合同。基于醫(yī)療行為的不確定性和風(fēng)險性，在醫(yī)事法理論上，醫(yī)療服務(wù)合同屬于過程合同，而非結(jié)果合同，并不要求達到患者所要求的某種效果（如治愈、必須生存等），只要醫(yī)療服務(wù)合法、合規(guī)、以合同約定的方式履行即可。

本案醫(yī)患雙方是否構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系是兩級法院審理的焦點之一。醫(yī)療服務(wù)合同的訂立，實踐中一般表現(xiàn)為患者前往醫(yī)療機構(gòu)掛號就診，醫(yī)療機構(gòu)接受患者就診，雙方之間即確立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。在民事訴訟中，掛號、病歷、檢查、繳費等方面的票據(jù)及記錄均可以作為雙方合同成立的證據(jù)。

本案中患者在第一次到縣醫(yī)院就醫(yī)時，按照正常的診療流程，依次進行了掛號、付費、檢查，醫(yī)方亦收取了診療費用，醫(yī)患雙方之間構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。而患者第二次接受流產(chǎn)手術(shù)時，未按照掛號、繳費、檢查、接受手術(shù)的流程就診，并基于保護個人的聲譽及隱私的心理，主觀上追求與醫(yī)生個人達成私下交易的結(jié)果，客觀上通過非正常途徑就診，并支付高于正常就診的對價給醫(yī)師劉某，以此來規(guī)避正常的診療流程。患者與醫(yī)師劉某雙方對該行為的性質(zhì)有著清楚的認知，也是雙方積極追求并期待的結(jié)果，其雙方之間存在著服務(wù)合同關(guān)系，故此，二審法院認為患者與縣醫(yī)院之間并未形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。

另外，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)師“違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者執(zhí)業(yè)規(guī)范，造成醫(yī)療事故或者其他嚴重后果的”，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，存在“利用職務(wù)之便，索要、非法收受財物”的行為，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

縱觀本案相關(guān)事實，縣醫(yī)院未能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和患者違反就診管理秩序，沒有嚴格落實醫(yī)療器械的領(lǐng)取和使用規(guī)定，對其醫(yī)務(wù)人員的管理及日常醫(yī)務(wù)工作的管理存在明顯欠缺，該管理上的過錯與本案患者的損害結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系，因此法院判決其承擔(dān)了部分賠償責(zé)任。由此可見，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)管理體系，加強對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療器械的管理，嚴格審查就診流程，對醫(yī)院規(guī)避法律風(fēng)險具有重要的意義。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）