作者：醫法匯

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案情簡介

患者周女士（18歲），因懷孕在其堂妹陪同下到縣醫院婦科門診就診，接診醫生是縣醫院返聘醫師劉某。3天后周女士第2次到縣醫院，直接找到當天正在門診上班的返聘醫師劉某，由劉某一人在縣醫院婦科門診小手術室為其實施鉗刮人流手術，期間使用的醫療器材為手術用的無菌手術包，術后周女士支付1500元現金給醫師劉某。

術后第6天中午12時，周女士因停經17+周，陰道流血9天，暈厥伴腹痛20分鐘被救護車送入市醫院婦科進行救治，后經搶救無效于入院第30天凌晨00：15宣告死亡。尸檢鑒定意見認為，周女士符合因流產后子宮內壁胚胎組織殘留致子宮出血及肺動脈血栓栓塞繼發多器官功能障礙而死亡。

患方認為縣醫院醫生劉某違規對周女士進行手術并導致其死亡，起訴要求縣醫院賠償各項損失共計121萬余元。

法院審理

訴訟中，患方申請醫療損害鑒定，縣醫院明確表示患者手術與其無關，雙方不存在醫患關系，沒有病歷等相關材料可以提供進行司法鑒定，故鑒定程序無法啟動。

法院另查明，周女士在縣醫院就診的時間段內，縣醫院的手術登記表格中，未有周女士手術登記記錄，在該頁登記表最下面空白處，有術者劉某補登的關于周女士人流手術的補登記記錄。縣醫院接診醫生劉某在衛健局調查筆錄中承認，在門診手術室一人為周女士實施鉗刮術，因患者個人要求不錄入電腦，不想讓他人知道，便未經掛號個人私自收取1500元的費用，后于周女士在市醫院住院一周后，到縣醫院收費處補交了費用。衛健局認定其非法為他人實施計劃生育手術，對其作出罰款2萬元的行政處罰。

一審法院認為，患者在醫療機構接受診治，要求患者對醫務人員的行為判斷是私人行為還是職務行為既不合理，也不具可執行性。故對縣醫院辯稱本次事故與其無關的主張不予采納。縣醫院未能提供病歷等相關材料，導致鑒定不能，推定其對患者的死亡承擔全部責任，判決其賠償患方各項損失共計32萬余元。

醫患雙方均不服，提出上訴。患方認為，法院應當按照患方實際居住的深圳市城鎮居民標準計算各項損失。醫方認為，患者是否與醫院建立醫療服務合同關系，依法由患者一方舉證證明。本案在沒有專業鑒定的基礎上認定院方承擔完全責任依據不足。

二審法院認為，根據患方提交的周女士工作、生活方面的證據，足以證實其在事發前一年在深圳市工作，患方上訴理由予以支持。人工流產后部分妊娠組織物殘留即為吸宮不全，屬于人工流產手術后常見的并發癥，患者死亡結果系因醫生劉某的手術行為所致，兩者存在直接因果關系。

醫生劉某利用醫院管理的漏洞實施的行為并非履行職務行為，患者與縣醫院之間的醫療服務關系不成立。醫生劉某對患者的死亡應當承擔的賠償責任，因其不是本案的當事人，患方可另行主張權利。縣醫院在管理方面存在明顯的過錯，該過錯與患者死亡之間存在因果關系，確定其承擔30%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計34萬余元。

法律簡析

醫療服務合同是雙方當事人約定的由一方當事人提供醫療服務，另一方接受醫療服務并支付醫療費用的合同。我國《民法典》并沒有對醫療服務合同做出特別的規定，它屬于一種無名合同。基于醫療行為的不確定性和風險性，在醫事法理論上，醫療服務合同屬于過程合同，而非結果合同，并不要求達到患者所要求的某種效果（如治愈、必須生存等），只要醫療服務合法、合規、以合同約定的方式履行即可。

本案醫患雙方是否構成醫療服務合同關系是兩級法院審理的焦點之一。醫療服務合同的訂立，實踐中一般表現為患者前往醫療機構掛號就診，醫療機構接受患者就診，雙方之間即確立醫療服務合同關系。在民事訴訟中，掛號、病歷、檢查、繳費等方面的票據及記錄均可以作為雙方合同成立的證據。

本案中患者在第一次到縣醫院就醫時，按照正常的診療流程，依次進行了掛號、付費、檢查，醫方亦收取了診療費用，醫患雙方之間構成了醫療服務合同關系。而患者第二次接受流產手術時，未按照掛號、繳費、檢查、接受手術的流程就診，并基于保護個人的聲譽及隱私的心理，主觀上追求與醫生個人達成私下交易的結果，客觀上通過非正常途徑就診，并支付高于正常就診的對價給醫師劉某，以此來規避正常的診療流程。患者與醫師劉某雙方對該行為的性質有著清楚的認知，也是雙方積極追求并期待的結果，其雙方之間存在著服務合同關系，故此，二審法院認為患者與縣醫院之間并未形成醫療服務合同關系。

另外，根據《中華人民共和國醫師法》的相關規定，醫師“違反法律、法規、規章或者執業規范，造成醫療事故或者其他嚴重后果的”，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令改正，給予警告；情節嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書”。醫師在執業活動中，存在“利用職務之便，索要、非法收受財物”的行為，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書。

縱觀本案相關事實，縣醫院未能及時發現醫生和患者違反就診管理秩序，沒有嚴格落實醫療器械的領取和使用規定，對其醫務人員的管理及日常醫務工作的管理存在明顯欠缺，該管理上的過錯與本案患者的損害結果之間存在一定的因果關系，因此法院判決其承擔了部分賠償責任。由此可見，構建醫療機構合規管理體系，加強對醫務人員及醫療器械的管理，嚴格審查就診流程，對醫院規避法律風險具有重要的意義。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）