作者：醫法匯

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案情簡介

患者趙女士（65歲），因腰痛到市骨科醫院就診，醫院以“腰背痛10年，加重伴雙下肢酸脹不適1年”收入院，入院診斷為“1、腰4椎體滑脫癥，2、腰椎管狹窄癥（L3／4、L4／5）”。入院第4天，其家屬簽署《手術知情同意書》后，在全麻下行“腰椎椎板切除減壓、椎間盤突出摘除、內固定、椎體間及橫突間植骨融合術（L3／4、L4／5）”術后因拔除氣管插管后出現嗜睡，應答不切題，查體不合作，于17：00轉入ICU監護治療。次日家屬要求轉院，出院診斷為“1、脂肪栓塞綜合征（肺、腦），2、腦梗塞，3、腰4椎體滑脫癥，4、腰椎管狹窄癥（L3／4、L4／5）”。

出院當日轉入市醫院住院治療，入院診斷為“1、脂肪栓塞綜合征（腦型肺型），2、腰4椎體滑脫內固定術后”。住院治療47天后，轉至市康復醫院，八個月后出院，出院診斷為“1、脂肪栓塞綜合征（腦型肺型），2、腰4椎體滑脫內固定術后，3、截癱，4、脂肪肝，5、膽囊結石，6、心功能不全”。

患方認為，患者術前腰痛癥狀并不嚴重，醫生強烈建議行手術治療，術中操作不當，術后患者長時間未蘇醒的情況下一直告知家屬為麻醉未醒，延誤了治療，造成患者損害，起訴市骨科醫院賠償患者醫療費、護理費等各項損失合計89萬余元。殘疾賠償金、精神損害撫慰金和后續治療費等后續費用另行主張。

法院審理

醫學會醫療損害鑒定意見認為，根據患方陳述材料，患者目前遺留有高位截癱，大小便失禁。根據現有資料，醫方未見違規，術后患者出現意識模糊、查體不合作等，考慮為術后并發脂肪栓塞綜合征，醫方后續處理符合規范。目前患者T2以下截癱，與患者術后發生肺、腦、脊髓等脂肪栓塞綜合征有關。腰椎手術本身不會直接造成脂肪栓塞綜合征，發生此情況為手術罕見并發癥，目前醫學上尚不能很好解釋。醫方在診療過程中存在病歷書寫過錯，手術記錄中手術時間記錄有誤，但與患者目前損害后果之間不存在因果關系。

患方不服，認為病歷所記載的主刀醫生在手術的絕大部分時間內均不在手術室，因此病歷資料不能真實反映治療真實情況，不應作為鑒定的檢材，鑒定結論與客觀實際不符，要求法院重新鑒定。

法院另查明，住院病歷資料中，手術麻醉記錄記載手術步驟為“09：20分切片12：00分2節段腰椎椎板切除減壓術”，手術記錄單記載手術者為王主任、助手李醫生和趙醫生，手術日期錯誤記載為手術次日。據自市醫保局調取的記錄記載，王主任在手術當日上午10時37分至11時22分期間有門診配藥記錄。

一審法院認為，手術記錄單記載的手術時間錯誤，醫方已解釋系因手術記錄單及手術情況告知書創建于手術次日凌晨1：30左右，手術時間自動生成后因疏忽未作修改。手術記錄單是助手李醫生制作并電子簽字，其是當日實施手術的醫生之一，在無證據證明手術記錄單存在篡改的情況下應當認定其書寫的手術記錄可反映整個手術過程，可作為鑒定的依據。王主任未實際主刀患者的手術，助手李醫生系副主任醫師，具備涉案手術資格，手術主刀醫生的更換與患者目前的損害后果無因果關系。但是，醫院侵犯了患者的知情權，且存在錯誤填寫手術記錄時間的過錯，應予以適當補償，判決被告賠償原告10萬元。

患方不服，提起上訴。患方認為李醫生僅是一助，并非主刀醫生，其沒有書寫手術記錄的權限。下級醫生使用上級醫生賬戶在病歷系統中進行操作，病歷中簽名醫生與實際診療操作醫生不一致，雖然病歷中顯示李醫生為第一助手，但其是否是參加手術的醫生之一，手術記錄到底是否是李醫生書寫，手術到底由哪位醫生完成，在本案中都應由醫院提供證據證明，一審法院直接認定李醫生參加手術過程、書寫手術記錄缺乏事實依據。

二審法院認為，醫方主張手術的主刀醫生是王主任，但手術當日上午11時22分王主任還在門診坐診配藥，對該主張不予采信。手術記錄單記載手術者是王主任，而本案已經查明患者手術期間，還在門診坐診，未實際擔任手術主刀醫生，因此該手術記錄單記載內容不實，不應作為鑒定依據。醫學會回函稱，缺少手術記錄無法完成鑒定。因此，醫院手術記錄不真實，依法應承擔相應的不利后果。根據患者情況確定醫方對患者的損害后果承擔60％的賠償責任。判決撤銷原判，改判市骨科醫院賠償患者醫療費、護理費、住院伙食補助費、交通費及鑒定費等共計34萬余元。

法律簡析

病歷是衛生行政部門進行醫療質量評價和管理、醫保部門付費和監管的主要數據來源。其不僅是衛生行政部門對醫療機構行政處罰的主要證據，同時也是醫療訴訟中的重要依據，對案件結果有重大影響，醫患雙方往往圍繞著病歷問題產生爭議。

醫療機構病歷的書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。本案醫患雙方爭議的焦點之一是醫方病歷記載的主刀醫生未參與手術，手術記錄的真實性如何認定的問題。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

主刀醫生需要對手術全程負責，決定手術操作原則和步驟，指揮手術進程，完成主要步驟，一助可以在主刀醫生指導下完成非主要步驟。手術記錄應當由手術者書寫并簽名。本案中，王主任是主任醫師，李醫生是副主任醫師，兩人執業資質、能力、水平都存在一定的差距，醫方在未告知患者的情況下，擅自用低資質醫師違規替換本應該由高資質醫師親自完成的手術，更為嚴重的是王主任本人并未參與手術，而手術記錄卻記載了其為主刀醫生，該醫療機構存在下級醫師使用上級醫師賬戶在病歷系統中進行操作的違規行為，由此導致患方對病歷的真實性產生合理的懷疑，足見該醫療機構醫療質量管理存在重大問題，涉嫌偽造病歷材料，不僅侵犯了患者的知情同意權，而且嚴重違反了醫療質量安全核心制度，侵犯了患者的生命健康權。

另外，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。在法院作出判決前，未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。本案中，醫方認為醫院病歷記載真實，患者手術的主刀醫生是王主任，患者損害后果系手術罕見并發癥，與醫院無關，無需承擔賠償責任。但是患方提供的證據證明患者手術期間，病歷中記載的主刀醫生王主任還在門診坐診配藥，醫方未能提供相應證據證明其主張，故此未得到二審法院的采信，改判其承擔了相應的醫療損害賠償責任。

強化手術人員及環節核查，嚴格術中風險管理是國家衛生健康委“手術質量安全提升行動”的主要內容之一，明確要求醫療機構要避免出現計劃手術醫師與實際手術醫師不一致的情況，保障手術過程中主要術者（含第一助手）和麻醉醫師全程在場。醫療機構要完善手術質量安全管理體系，形成科學規范、責權清晰、運行順暢的管理機制。同時還要充分認識“手術質量安全提升行動”對于保障人民群眾健康權益、促進手術質量安全提升的重要意義，將其作為全面提升醫療質量行動的重要內容。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）