作者：醫法匯

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案情簡介

患者王先生（85歲），1月前午睡后，無明顯誘因出現頭暈、雙下肢活動不利、言語不清到社區醫院治療，頭顱CT示：兩側基底節區腦梗死，給予抗血小板聚集、降脂、活血化瘀、適當控制血壓等綜合治療，病情平穩后回家休養。為進一步康復與治療，到中醫醫院住院治療，病程記錄記載，現癥見：患者神清，精神可，飲食、飲水偶有嗆咳。初步診斷：中醫診斷：中風后遺癥，風痰阻絡；西醫診斷：1、腦梗死，2、高血壓病3級（很高危），3、腦萎縮，4、前列腺增生。

入院當日，醫院即對患者實施穴位貼敷、電針、紅外線、低頻脈沖電治療、頭皮針、氣壓治療。一般護理記錄單記載，患者入院次日6:00晨起神清，生命體征平穩；10:00巡視病房，患者精神可；15:00巡視病房，測Ｔ39.8℃，遵醫囑給予賴氨匹林0.9ｇ肌注，繼觀。搶救記錄單顯示“18:30體溫38.5℃，心律59次／分，呼吸15次／分，血壓101/60ｍｍHg，血氧飽和度80%。病情及治療：隨機血糖12.4 mmol/L；19:42心電圖呈直線宣布臨床死亡”。醫院出具居民死亡醫學證明（推斷）書，載明“死亡原因呼吸循環衰竭”，未尸檢。

患者親屬認為，住院次日上午摸患者頭感覺發熱，就提醒護士，下午發現仍然發熱，測體溫已是高熱39.3℃，醫院沒有第一時間用藥，且用藥的種類也是錯誤的，根據化驗單，患者有泌尿系統感染，應該首選喹諾酮類的藥物，而醫院用頭孢類的藥物，達不到治療效果，延誤了治療時機；血常規中性粒細胞84.9%，是細菌感染，而不是病毒感染，醫院卻給予感冒病毒顆粒；患者在高熱的情況下，如果伴隨大量流汗會導致電解質流失，出現心律失常，醫院給予24小時心電監護發現有心律失常，沒有第一時間追查電解質是否出現問題，沒有追查出現心律失常的原因，沒有基本的搶救措施，醫院的一系列醫療過錯行為最終導致了患者死亡，起訴要求中醫醫院賠償各項損失共計38萬余元。

法院審理

訴訟中法院以患方提交的病歷復印件作為鑒定材料，先后委托了三家鑒定機構，其中兩家以超出其技術條件和鑒定能力為由，不予受理。一家要求補充患者住院的全套住院病案、全部影像學資料、死亡診斷證明等相關材料。因醫院未提交補充材料，鑒定機構以未行尸檢，未能補充住院的全套住院病案、死亡診斷證明相關材料，僅以現有材料無法完成委托事項為由，不予受理。

一審法院認為，患者的病案無首頁、尾頁、無死亡記錄，中醫醫院有義務向鑒定機構提供，醫院也未舉證證明其向原告進行了尸檢告知，存在未告知患方尸檢規定的過錯，中醫醫院應對本案無法鑒定承擔相應的責任。考慮患者已達85歲高齡且有腦梗死、高血壓病3級等基礎疾病的情況，酌定中醫醫院承擔50%賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計19萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。患方認為，患者就診時神志清楚，無發熱，生命體征平穩。查體心肺功能正常、心電圖無心律不齊。入院時唯一異常為血壓高175/103mmHg，該血壓是剛到醫院立刻測量故非真實血壓。第2日血壓142/93mmHg，可以證明，也與平時血壓相符合。故高血壓（極高危）診斷不成立。醫院、醫生和護士存在未按診療科目開展診療活動、未按執業范圍、執業類別從事醫療業務、非法允許未變更執業醫院手續的護士在醫院方從事護理活動、病歷填寫不完整、沒有相應醫務人員簽名等多處過錯。患者死亡后，醫院先是阻礙封存病歷，后又在原審中聲稱病歷丟失，惡意不出示原始病歷，毀滅重要證據，妨害鑒定進行，應當承擔全部賠償責任。

醫方認為，患者死亡后，雙方在復印封存病歷過程中發生爭執，患方曾報警，在此過程中，醫院告知了患方尸檢的相關規定，且患者的女兒就是三甲醫院的醫生，完全明白尸檢對查明患者死亡具體原因的實際意義。患方復印病歷后將病歷鎖起來并將鑰匙帶走，鑒定過程中醫院也同意以患方提交的病歷復印件作為鑒定依據，已盡到了應盡的義務。患者年事已高，其死亡是多項疾病發作的自然轉歸，醫院治療措施得當，無過錯。

二審法院認為，涉案病歷封存于醫院鐵皮柜中，雖由患方把控鑰匙，但不影響醫療機構妥善保管的義務，醫院稱在搬遷時遺棄了該鐵皮柜，違反了其法定義務。醫院雖主張已進行了尸檢告知，但未提供證據證明，醫院應承擔舉證不能的后果。至于患者女兒是否為三甲醫院醫生，不免除醫療機構的法定告知義務。一審法院結合患者85歲高齡且患有多種基礎疾病等事實的基礎上進行考量，并無不當，判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任，這表明在醫療損害責任糾紛案件中一般適用過錯責任歸責原則。作為患者一方除了應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據外，還應當提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、過錯與損害之間具有因果關系方面證據，不能提交的，要及時向人民法院提出醫療損害鑒定申請，通過鑒定的方式來完成舉證。

同時，法律在過錯責任歸責原則之外亦規定了例外情形，醫療機構有違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定； 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； 遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形之一的，推定醫療機構有過錯。對于病歷資料的推定過錯問題，原《中華人民共和國侵權責任法》規定了“偽造、篡改或者銷毀”病歷資料三種行為。《中華人民共和國民法典》基于衛生行政法律規范對醫療機構的病歷保管有著明確的時間要求，將“銷毀病歷資料”修改為“違法銷毀病歷資料”，并增加了“遺失”的情形。

實踐中醫療機構不按照規定保管病歷，或者謊稱病歷已經遺失而拒不提供，一方面反映了醫療機構的惡意，另一方面使患者難以取得與醫療糾紛有關的證據資料，此時再讓患方承擔舉證責任顯然已不合理。因此，推定醫療機構有過錯。此處應注意的是，推定過錯并非當然認定醫療機構有過錯。我國《民法典》所規定的違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，只是醫療機構存在過錯的表面證據，醫務人員有過錯與違反法律、行政法規、規章以及診療規范的規定并不是等同的概念，作為醫療機構也可以提出證據反證己方沒有過錯。

作為醫療機構，在發生醫療糾紛時，告知患方解決醫療糾紛的合法途徑；有關病歷資料、現場實物封存和啟封的規定；有關病歷資料查閱、復制的規定。患者死亡的，還應當告知其近親屬有關尸檢的規定，以及保管封存的病歷資料等均是醫療機構的法定義務。本案中，雖然存放封存病歷的鐵皮柜鑰匙在患方手中，但是鐵皮柜依然在醫方的管理之下，醫方對封存病歷負有法定的保管義務，醫方自稱在搬遷時遺棄了封存病歷的鐵皮柜，導致患方質疑其惡意不出示原始病歷，毀滅重要證據。關于尸檢告知義務問題，醫方在沒有向法院提交證據證明依法告知的前提下，僅以患者女兒是三甲醫院的醫生抗辯其應盡的尸檢告知義務，顯然難以得到法院的支持。故此，一審法院基于醫方的上述違法行為，認定其應對本案無法鑒定承擔相應的責任。

病歷資料是醫務人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，同時也是人民法院認定案件事實，明確責任的重要證據，客觀、真實、準確、及時、完整、規范是其本質要求，醫療機構應當重視《病歷書寫基本規范》及醫療質量安全核心制度的落實，嚴格遵守病歷管理制度，規范書寫并保存病歷，避免類似案例的重演。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）