前段時間，醫改在網上炒的沸沸揚揚。那個所謂女專家，在媒體上拋頭露面大肆兜售自己的醫改理論，引得輿論大嘩，而這位女專家的背景也被網民扒拉了個干凈——原來這個老女人并非醫學出身，并且和民營醫療資本有著密切關系，繼續往深了扒，其實她還有更不可言說的背景和關系；而其在醫改方面說一半留一半，專撿好的說，對壞的閉口不談甚至顛倒黑白的做法，更是讓廣大網民倒盡了胃口。

按說，這種被大眾——至少是相對高認知的那部分群眾看破底牌，甚至慘遭扒皮的專家，在輿論場上是不會再有生存空間了的——就算現實中不受影響，但一般輿論場上也不會再讓她拋頭露面。但這個老女人卻是個例外，她算是逆風而上，越蹦越滋潤。而最無語的是，她鼓吹的那些，卻在一一變為現實：三明醫改經驗的推廣，9個城市開放外資醫院，這些普通老百姓眼中視為洪水猛獸，似乎要摧毀現有公立醫療體系的東西，在極短的時間內紛紛推出，即將變為現實。

表面看，老女人確實贏了。但她的這個贏，多少顯得有些奇怪。老女人到底代表誰的利益，其實大部分網民已經心知肚明——雖然她天天一副悲天憫人之態，拼命畫什么免費醫療的大餅；但移動互聯網時代，大眾的認知水平今非昔比，都明白天下不會有免費的午餐；而外國的所謂免費醫療到底是個什么東西，現在的網民也都已經了解的比較透徹。

所以，如果醫改真的完全是按照她的那一套邏輯走，我覺得反而不會讓這個老女人出來炒熱度吸引眼球——因為她那一套玩意有多坑，背后暗藏了多少資本算計，連普通網民都清楚，廟堂豈能不知？這么坑爹的東西，哪怕真是醫保斷糧了，情非得已必須推行，那肯定也是偷偷摸摸的搞，打槍的不要。哪有讓一個被民眾普遍視為二鬼子的人，拿著大家都覺得坑自己的方案，屢次三番招搖過市的？

這不是故意激發民眾反感么？但凡稍有政治智慧，都不會這么干！

但現實中還真就這么干了。既然如此，那就只有兩個可能：第一，操盤者缺乏政治智慧；第二，另有所圖。

鑒于醫改牽涉廣泛，利益重大，且為全體民眾所關切，這種級別的政策，操盤手的層次是非常高的，你要說這樣的人物連這種基本的政治智慧都沒有，這個我覺得不可能。

所以，我覺得答案是第二種。

很多讀者都知道，我們國家在出臺政策時，喜歡先對外放個風，然后觀察輿情反饋——如果反對聲不大，那就順勢出臺，如果輿論風向不對，被廣大人民群眾普遍反對，那就縮回去說沒有這回事，網上所傳是謠言。

這個本身也是一種政治藝術，也是官民間的一種溝通方式。不過這種邏輯，只適用于那些可出可不出，出與不出都影響不大的政策。如果某些政策不得不出，而且出了后又勢必引發輿情反對的，那又該怎么辦？

最好的辦法，就是進二退一。先對外拋出一個激進的方案；等大家反對后，再拋出一個相對而言沒那么激進的方案，這樣大眾接受起來就相對容易，不會招致過多反彈。

比如延遲退休。其實只要稍微有點認知的人都清楚，之前的退休年齡是肯定持續不下去了的——怎么騰挪社保都不可能夠用，國際上的主流國家也早就執行了延遲退休。

但由于延遲退休意確實會侵犯絕大部分普通人利益，所以哪怕理性上再怎么知道不得不為，感性上大眾也不會愿意接受。所以呢，前兩年除了先做各種宣傳，盡可能的讓大家認識到延遲退休的不得不為、勢在必行之外，也沒有禁止一些激進的方案在網上流傳，所以之前大家普遍以為會一步到位，65歲退休。等最后塵埃落定，退休方案較之前大眾預期大幅縮短，且還有彈性制度，這種政治效果就相對更好——雖然大眾依然不樂意（畢竟還是延遲了），但總體來說，還是比直接推出要強的多。

而醫改，我覺得應該也是這個邏輯。醫療跟退休一樣，肯定是到了必須得改的地步了，因為醫保跟社保一樣，未來肯定不夠用。所以肯定得改，肯定得把部分過去由醫保解決的費用，轉移到非醫保體系中。

所以，這又是一件大眾不樂意，但又不得不為的事。但醫療跟社保還有個不同，就是這里面的利益太大，公辦多吐一塊市場份額，資本就可以多占領一塊市場份額——并且在這塊市場份額中，創造出比公立系統多十倍甚至百倍的收益！

我覺得這就是某些人跳出來的主觀動因。但這些人能跳的這么高，鬧的這么大，這反而意味著她的方案不會得到執行——而是被用來擋槍，用來當做進而退一中的那個二。

說白了，二狗子的那套東西肯定是坑爹的——這點相對高認知的普通民眾都明白，官方更是一清二楚。雖然醫保不夠用的客觀現實決定了醫改勢在必行，但若二狗子想趁機奪舍，把醫改變成對公辦醫療體系實質性摧毀的契機，這無疑是不行的。

不過，話又說回來，二狗子雖然坑爹，但也不是完全沒有用處。讓這種人在臺面上咋胡咋胡，讓大家認識到資本主導下的醫療體系的可怕，進而認識資本的險惡用心，等回頭再拿出一個溫和版的、政府主導的，依然秉持社會主義邏輯的醫改方案，這樣大家就好接受多了。

那么，未來的醫療體系，大致會成什么樣子呢？

首先，公辦體醫療系仍會持續并占據主流。只要醫保制度不變——而不是像美國那樣搞成商業保險為主，那公辦醫療體系就不會缺客源——畢竟絕大部分普通人還是得依賴醫?？床?，在醫保將每項治療費用卡死的情況下，普通人支付不起私立醫院的高溢價自費部分。

這種情況下，非公辦系統的生存空間其實并不大——從消費端就卡死了醫療體系的客戶來源（只要各類病癥的醫保報銷金額跟公立等同，溢價必須由患者自理，那收費高昂的私立就不可能獲得太多客戶源，自然也就做不大，更不可能取代公辦醫療）。而隨著醫療器械和藥物國產化以及集采的推進，這部分費用大幅下降后，醫保主要用于醫院日常運營費用和醫護人員工資，這樣壓力也會小很多。只要醫保交費和醫院開支在這一塊能大致達成平衡，公立醫院的主體地位依然是不可動搖的。

當然，分級診療在所難免。不過不大可能采用美西方那種模式——既強制低級醫院初診、經他們同意方能轉診高級醫院。

之所以這么確定，是基于兩方面邏輯。

首先，這種轉診限制，與香港公辦醫療資源的匱乏一樣，本質上都是人為制造供應稀缺，將患者強行驅趕至資本控制下的非公辦系統。但中國現狀來看，無論是醫學院的人才供應，還是基層公辦醫療機構（比如社區醫院）都不稀缺——而且基層配置越來越好，與高級醫院的收入差距——從這一輪醫改的方向看，也有縮小趨勢。

這是要基層醫院發揮更大作用的節奏。但如果是以強制方式留人，表面上看似乎有效果。但實際上，由于長期以來大眾對基層醫療體系積累的深度不信任，這么做很可能會導致窮人拒交醫保，生了病硬扛或者尋找江湖（互聯網）游醫；中產以上則直接轉投私立或國外醫療系統。這么做的結果，就是從費用（醫保）到客源雙雙淪陷，公辦醫療體系徹底崩塌——不僅基層自己要崩，三甲也會因為限制導致的患者流失而崩。

此外，這也會滋生大量基層腐敗。當社區醫生擁有了決定患者是否享受高級別公辦醫療的權力，誰能保證他們不會靠這個來權力變現？

所以，只能是引導——具體來說就是通過醫保報銷比例引導患者赴基層醫院就醫；通過績效引導低級別醫院的醫護人員提高醫術，一步一步的提升患者對低級別醫院的信任，提升基層醫護人員對普通病癥的診治水平。

而民營醫院和外資醫院，則會向高端醫療發展。畢竟隨著分級診療推行，三甲大醫院就診壓力會逐漸緩解，看病難不再成為問題（當低級別醫院被激活后，三甲門診大專家不用再過多的接診小病患者）；這種情況下，大眾醫療這一塊民營醫院和外資醫院是沒太大空間的。

但高端醫療，它們還是有空間的。只不過，這種空間，多集中在門診——也就是看病開藥，以及康復療養之類，至于住院手術，恐怕依然會被三甲公辦醫院牢牢把控。

之所以如此，邏輯也很簡單：表面上看，外資和民營醫院可以高價挖優秀醫生。但問題是醫生這個行業，極為注重經驗累積——尤其是手術醫生，那拼的就是個手熟，一個好的醫生，必須要有大量的患者，才能維持自己的水平不下降——手術醫生尤其如此。甚至醫學創新、學術研究，那也是建立在足夠的經驗，足夠的病例，尤其是特殊病例基礎上的。

在公辦醫療體系仍能滿足大眾醫療需求的情況下，絕大多數患者不可能拋棄公辦而轉向私立——他們也支付不起私立的高溢價。這就導致私立和外資醫院總量受限（沒俺么多病人），醫生不可能接觸到太多的患者。至于像美國私人診所那樣，低價接收一些普通患者以維持醫生醫術。在公辦醫療體系能夠正常有序運轉的情況下，其實也很難實現——畢竟有高水平的公辦醫院可以看病，又有醫保可以報銷，那還有幾個患者愿意當私立醫院醫生練手的小白鼠呢？

如果再考慮到中國特色國情下，公辦醫療體系能給予醫生的穩定性、人脈、社會地位和榮譽感等等，所以即便私立醫院拿出一兩倍的高工資，也未必能吸引到足夠的在職公辦大醫院專家。

當然。退休名醫和外國醫生還是可以聘請到的。但這一類醫生，他們的價值，最多也就是體現在診這個環節——畢竟退休名醫經驗豐富，外國醫生則更有可能接觸到一些海外新技術，但在治療——尤其是手術環節，無論是年老氣衰，手術刀都已經拿不穩的退休名醫，還是手術量稀少的外國名醫，他們的技術，都是無法和年富力強，一年動輒大幾十上百臺手術的中國公立三甲醫院手術醫生相比的。

總而言之，醫改是勢在必行的。但我不認為老女人，以及她背后資本所兜售的那一套，會在中國成為現實。如果捋情官方的醫改操盤邏輯，我們也能發現，官方并沒有放棄公辦醫療體系的打算（否則沒道理向基層醫療機構增加投入，也沒道理去搞什么收入差距縮小，讓這幫基層機構和醫生自暴自棄、然后自生自滅就行了），最終的目的，應該依然是以公辦醫療體系為主，民營和外資為補充——只是后者的內涵會有所變化，用以填補公辦醫療體系不能完全承擔的高端醫療空白，實現差異化發展。同時，通過這條鯰魚，引入海外一些先進的經驗、技術和理念，帶動公辦醫療體系進步。

當然，醫改也不是萬能的——畢竟盤子就這么大，錢就這么多，怎么改都不能沒問題。那么，醫改之后，可能出現哪些新問題，這些新問題，又會對我們的看病醫療產生什么影響？關注微信公眾號：老云的空間，我們下一節繼續為您解讀。

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