縣城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民各參保對(duì)象、各協(xié)議定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為保障參保人員慢特病門診醫(yī)療基本待遇，經(jīng)研究決定，我縣2025年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊病種門診醫(yī)療待遇工作定于2024年10月8日啟動(dòng)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民特殊病種范圍（共47種）

1、惡性腫瘤（康復(fù)治療，放療、化療）；2、高血壓病3級(jí)（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；3、糖尿病（合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病之一）；4、冠心?。ㄆ胀ü谛牟?、支架術(shù)后）；5、腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療；6、血友病；7、精神分裂癥；8、肺結(jié)核；9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；10、慢性再生障礙性貧血；11、肝硬化；12、帕金森?。?3、肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰者）；14、風(fēng)濕性心臟病（心功Ⅲ級(jí)）；15、哮喘；16、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；17、慢性乙型肝炎；18、原發(fā)免疫性血小板減少癥（TTP）；19、多發(fā)性硬化癥；20、重癥肌無(wú)力；21、肝豆?fàn)詈俗冃裕?2、多發(fā)性骨髓瘤；23、系統(tǒng)性硬化癥；24、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；25、垂體瘤；26、克羅恩?。?7、癲癇；28、阿爾茨海默?。?9、中重度銀屑??；30、肺動(dòng)脈高壓；31、地中海貧血；32、慢性阻塞性肺疾??；33、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）；34、植物狀態(tài)（家庭病床）；35、晚期血吸蟲(chóng)??；36、腎病綜合征；37、抑郁癥（重度）；38、強(qiáng)直性脊柱炎；39、前列腺增生癥；40、器官移植后抗排異治療；41、子宮內(nèi)膜異位癥（術(shù)后6個(gè)月內(nèi)）；42、艾滋??；43、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）44、兒童腦性癱瘓（0~7歲限城鄉(xiāng)居民）；45、小胖威利癥（限城鄉(xiāng)居民）；46、苯丙酮尿癥（PKU限0~14歲限城鄉(xiāng)居民）；47、塵肺?。ㄏ蕹青l(xiāng)居民）。

二、享受對(duì)象：參加本縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）且正常參保人員。

三、申請(qǐng)時(shí)間：2024年10月8日至12月15日（節(jié)假日除外），逾期不再受理。

四、受理地點(diǎn)：衡南縣人民醫(yī)院北院住院部二樓分級(jí)診療辦窗口及南院門急診綜合樓一樓大廳分級(jí)診療辦窗口。

五、申請(qǐng)所需資料

1、二級(jí)以上醫(yī)院(含二級(jí))住院病歷復(fù)印件(包括病歷首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、特殊手術(shù)記錄或特殊治療及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單等）加蓋醫(yī)院病案管理部門公章;2、疾病診斷證明書(shū)(原件并蓋章);3、身份證或社保卡復(fù)印件；4、《衡南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。

六、注意事項(xiàng)

1、因集中辦理期，為減少排隊(duì)等候，避免人群扎堆，確保工作有序開(kāi)展，我院建議廣大群眾實(shí)行分時(shí)段、分片區(qū)辦理，具體時(shí)間安排如下：10月8日-11日：花橋鎮(zhèn)、寶蓋鎮(zhèn)、冠市鎮(zhèn)、泉溪鎮(zhèn)、咸塘鎮(zhèn)；10月14日-18日：花橋鎮(zhèn)、江口鎮(zhèn)、鐵絲塘鎮(zhèn)、洪山鎮(zhèn)、泉溪鎮(zhèn)；10月21日-25日：寶蓋鎮(zhèn)、相市鎮(zhèn)、冠市鎮(zhèn)、茶市鎮(zhèn)、向陽(yáng)鎮(zhèn)、廖田鎮(zhèn)；10月28日-11月1日：云集鎮(zhèn)、車江鎮(zhèn)、松江鎮(zhèn)、柞市鎮(zhèn)；11月4日-8日：硫市鎮(zhèn)、茅市鎮(zhèn)、近尾洲鎮(zhèn)、栗江鎮(zhèn)；11月11日-15日：三塘鎮(zhèn)、岐山鎮(zhèn)、泉湖鎮(zhèn)、譚子山鎮(zhèn)；11月18日-22日：茅市鎮(zhèn)、硫市鎮(zhèn)、岐山鎮(zhèn)、近尾洲鎮(zhèn)；11月25日-12月15日：居住在市區(qū)的參保職工或特殊原因未及時(shí)提交的參保居民（節(jié)假日除外）。

2、特門資料原則上限本人提交，對(duì)于因病（殘）不能現(xiàn)場(chǎng)提交的，可委托其親屬或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村幫代辦專干代辦。禁止協(xié)議定點(diǎn)藥店代送特門資料，對(duì)于不聽(tīng)勸告，屢教不改的將終止其定點(diǎn)協(xié)議（申請(qǐng)資料慨不退還，如有需要可先復(fù)印保留）。

3、為簡(jiǎn)化工作流程，減少工作矛盾（檔案丟棄、重復(fù)遞交），提高工作效率（錄入錯(cuò)誤），2024年度啟用特門智能評(píng)審系統(tǒng)，資料遞交時(shí)須提供本人身份證。

4、屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料且在受理期限內(nèi)的，可予以受理。不符合特殊病種范圍的、或近期檢查結(jié)果顯示未達(dá)到《湖南省居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》的不予受理。

5、特殊病種患者在申請(qǐng)?zhí)亻T填寫《衡南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》時(shí)，可自主選擇一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，當(dāng)年度內(nèi)中途不能更改定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，次年年審時(shí)可更換醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。異地安置人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院就醫(yī)購(gòu)藥。

6、特殊門診患者持社?？ā⑸矸葑C到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診購(gòu)藥，實(shí)行線上直接結(jié)算，窗口一律不予手工報(bào)銷。參保人員跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)門診慢特病可憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證在開(kāi)通異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)。如醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未開(kāi)通異地特門業(yè)務(wù)結(jié)算的，參保人員可憑選擇的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)票原件（蓋章）、費(fèi)用清單（蓋章）、疾病診斷證明書(shū)、參保人身份證和銀行卡（或社?？ǎ?fù)印件，按季度或年度一次性按規(guī)定時(shí)限到政務(wù)中心異地結(jié)算股窗口進(jìn)行報(bào)賬。

7、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付額度實(shí)行按月管理，當(dāng)季度未使用完的額度清零；參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。

8、2024年特殊病種評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)人員，請(qǐng)持身份證、當(dāng)月報(bào)紙或當(dāng)月日歷拍照到醫(yī)保局待遇保障股進(jìn)行認(rèn)證，認(rèn)證通過(guò)者繼續(xù)享受2025年特殊門診醫(yī)療待遇（其中31個(gè)病種可通過(guò)湘醫(yī)保微信小程序、App線上申請(qǐng)?zhí)亻T延期待遇）。認(rèn)證時(shí)間：2024年10月8日至12月15日（節(jié)假日除外），逾期不再受理。

9、定點(diǎn)藥店或定點(diǎn)醫(yī)院必須為每一名特殊病種患者建立個(gè)人專用檔案，載明患者的診療計(jì)劃、每次就醫(yī)購(gòu)藥記錄，包括就診時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票。

10、參保人員以欺詐、偽造證明材料或其它手段騙取特殊門診醫(yī)療待遇的，在12個(gè)月內(nèi)不得再次申請(qǐng)?zhí)厥忾T診醫(yī)療待遇，并根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并取2倍以上5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

11、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料、串換藥品或違反政策規(guī)定等手段騙取特殊病種門診醫(yī)療待遇的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并取2倍以上5倍以下的罰款；解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

如有違規(guī)行為，歡迎舉報(bào)，舉報(bào)電話：8955123（基金監(jiān)管股）8559961（待遇保障股）

衡南縣醫(yī)療保障局

2024年9月9日

▌來(lái)源：衡南縣醫(yī)療保障局 編輯：小衡

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