作者：醫法匯

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案情簡介

患者呂先生（74歲），因尿毒癥被送至集團醫院腎內科就診，主訴：腹膜透析6年，血透1-年，左側股體肌力減退半天。入院后緊急完善顱腦CT及全腹部CT，急查生化及血常規等檢查。顱腦CT回示：1.右側外囊出血破入右側腦室。（出血量約35ml左右）2.左側外囊軟化灶。請神經外科急會診，與家屬溝通后行內科保守治療，予止血、加強超濾、甘露醇改善腦水腫、改善腦代謝、鼻飼加強營養支持，監測生命體征，定期監測生化、感染指標等治療。顱內出血灶緩慢吸收，患者神志緩慢恢復，可簡單應答，右側肌力可，左側肢體肌力0級。住院50天后出院，出院診斷為：慢性腎功衰尿毒癥期維持性腹膜透析腎性貧血CKD-MBD血液透析；右側外囊出血伴血腫破入側腦室等。

出院當天轉入該院康復科繼續住院治療，一月后再次以“尿毒癥”轉入腎內科住院治療，住院期間患者出現高熱，5天后出現指氧飽和度低下，予加大氧流量及祛痰等治療后效果仍不理想，后患者突然出現氧飽和度進行性下降，呼之不應，呈深昏迷，大動脈搏動消失，經搶救無效宣布臨床死亡。死亡原因：膿毒血癥、多器官功能衰竭。患者家屬拒絕尸檢。

患者家屬認為醫院存在醫療過錯，導致患者死亡，起訴要求醫院賠償各項損失共計84萬余元。

法院審理

電子（病歷）數據鑒定意見查明，有26條電子病歷記錄在打印成紙質檔病歷后仍然被修改一次或多次，造成有幾個版本的病歷，有4條病程記錄在患者出院后被修改，有15條病程記錄是在患者出院后新增加的，有1條病程記錄在21天后被修改，有1條病程記錄在6天之內被修改多達34次，有1條病程記錄在13天內經歷了15次修改。另外，把取證的電子病歷與法院郵寄來的紙質病歷進行比對，發現有5條病程記錄的內容存在較大不一致，甚至有的表述是完全相反的，說明確實存在不同版本的病歷。另查實該醫院電子病歷管理系統缺乏質控功能，不會保存修改內容的痕跡，故不能直接對修改的內容進行鑒定。鑒定意見為該電子病歷不完整、不真實。

文書鑒定意見為，《麻醉知情同意書》上落款處“XXX”的簽名字跡不是本人書寫，落款處“夫妻”的書寫字跡不是本人書寫。訴訟中，患方雖然對經雙方封存歸檔的紙質病歷的真實性、合法性、關聯性無異議，但以案涉電子病歷不真實、不完整為由不申請醫療損害鑒定。集團醫院申請鑒定，后撤回鑒定申請，不同意申請鑒定。經法院釋明，醫患雙方均明確表示拒絕申請鑒定。經法院咨詢當地衛健委，查明電子病歷與紙質病歷具有同等效力，集團醫院尚不完全具備電子病歷應用的基本要求。

一審法院認為，集團醫院尚不完全具備電子病歷應用的基本要求的前提下，電子病歷不能作為本案認定事實的依據。紙質病歷是由住院電子病歷打印形成，已由醫患雙方在發生爭議后共同進行封存，患方對封存歸檔的紙質病歷的真實性、合法性、關聯性無異議，但堅持以電子病歷不真實、不完整為由不申請鑒定，導致本案鑒定不能，患方沒有對自己的訴訟主張完成舉證責任，應當承擔舉證不能的法律后果。判決駁回其全部訴訟請求。

患方不服，提起上訴。二審法院認為，法院不具備醫療專業知識，無法對醫方違反診療規范的行為作出認定。因此患方主張本案中醫院存在醫療過錯無需進行司法鑒定，法院可以直接作出認定的上訴理由不能成立。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

醫療損害侵權責任的構成要件包括四個方面：一是醫療機構和醫務人員的診療行為；二是患者的損害事實；三是診療行為與損害后果之間的因果關系；四是醫務人員有過錯。醫療損害責任糾紛一般情況下適用過錯責任歸責原則，即患方應當舉證證明醫療機構在對患者的診療過程中，醫療機構的診療行為與患者的損害后果之間有因果關系，且醫療機構的診療行為存在過錯。但在醫療機構存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料等法定的特殊情形下，可適用過錯推定的原則。

因醫療活動具有高度專業性、相當復雜性，同時具有一定風險性，對于診療行為是否存在過錯，與患者的損害后果之間是否存在因果關系，有賴于具有專業知識、經驗、技能的專家作出鑒定。本案中，患方雖對經雙方封存歸檔的紙質病歷的真實性、合法性、關聯性無異議，但堅持以電子病歷不真實、不完整為由不申請鑒定，導致本案鑒定不能，致使不能通過鑒定的方式查明醫方的診療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關系，也不能查明醫方在治療患者的過程中是否具有過錯及過錯程度。患方沒有對自己的訴訟主張完成舉證責任，故此，法院認定其應當承擔舉證不能的法律后果。

另外，本案還涉及病歷的真實性問題。醫療機構病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。病歷的書寫、修改要嚴格按照病歷書寫規范及醫療質量安全核心制度要點的相關規定執行。病歷書寫、修改應該是真實診療行為的記錄和完善，而偽造、篡改病歷是掩蓋診療活動失誤的一種行為，不是診療行為的真實記錄。本案中醫院實際采取的是住院紙質病歷歸檔管理制度，住院電子病歷并未執行歸檔管理制度。患者住院紙質病歷是由住院電子病歷打印形成，在發生爭議后共同進行封存，患方對封存紙質病歷進行質證時認可封存紙質病歷的真實性，卻以電子病歷存在修改、不完整這一事實，主張醫院偽造、篡改病歷，自相矛盾，故此其主張未得到法院的支持。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）