作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉先生（65歲），體檢發現雙肺多發片狀磨玻璃影，兩月后入住省醫院，診斷為左下肺病變病理診斷肺腺癌，并接受規律化療。八個月后因腹痛在該院門診治療14天，治療結束兩天后就診于市中醫醫院，診斷為肺栓塞、不完全腸梗阻、腹腔感染等。7天后患者至市急診搶救中心治療，3天后去世，未尸檢，居民死亡醫學證明書載明的死亡原因為肺惡性腫瘤。

患方認為，省醫院對患者病情未重視，存在沒有及時觀察處理的過錯，造成患者死亡，起訴要求省醫院賠償各項損失46萬余元，退還紅包費5000元。

法院審理

鑒定意見認為，患者死亡后未進行尸檢，對完整評價醫院診療行為及因果關系原因力程度具有明顯不利影響，從現有材料分析，考慮患者符合自身肺癌晚期基礎上，病情進展并發合并癥（肺栓塞、肺部感染等），最終多臟器功能衰竭死亡的臨床結果。

醫院在對患者的肺栓塞治療過程中，對其診斷、治療符合臨床診療常規。但就肺栓塞的預防和治療方面，在患者后續化療就診期間，未見進一步給予完善下肢血管超聲檢查、D二聚體檢查以及預防性治療下肢深靜脈血栓形成的措施；患者門診就診期間未見完善下肢血管超聲檢查、D二聚體檢查，在CTPA明確存在肺栓塞的情況下，僅給予抗凝治療，未見溶栓治療，亦未見收住院進一步完善相應診治措施的醫學建議。上述情況對患者病情的觀察處理具有一定不利影響，亦對其肺部病情的發展具有一定不良影響。鑒定意見為：醫院在對患者的肺栓塞治療過程中存在醫療過錯，原因力程度為輕微原因程度范圍。

醫患雙方均對鑒定意見提出異議，患方認為醫院在藥物紫杉醇的使用過程中未遵給藥說明對患者用藥，鑒定中心答復未見就診過程中患者出現藥物不良反應事件。針對醫院提出的死亡原因、溶栓指征等問題，鑒定人在出庭接受質詢中表示，患者是否具備溶栓條件或指征依據醫院現有材料難以評價；本例患者肺栓塞的病變對患者的死亡起到輔助性作用，所以不作為獨立死因評價；但就肺栓塞而言，患者可以不溶栓。另外，醫院承認確實曾為患者誤用卡絡磺鈉，但只輸了5-10毫升，藥量很少，且該藥物和凝血無關，并沒有肺栓塞的副作用。

一審法院認為，鑒定意見書雖然認為醫院在對患者肺栓塞治療過程中存在未進行溶栓的醫療過錯，但鑒定人在出庭時表示了本例患者就肺栓塞而言不需要進行溶栓治療；醫院雖然曾為患者誤用卡絡磺鈉，對此鑒定意見亦認定醫院對此存在不足，但患方未證明該行為與患者死亡之間存在因果關系，故醫院不應承擔賠償責任。要求醫院退還紅包費的訴請與醫療損害責任糾紛不屬于同一法律關系，本案不予處理，判決駁回原告的訴訟請求。

患方不服，提出上訴。患方認為，鑒定人出庭并沒有推翻鑒定機構作出的鑒定結論，一審法院在沒有相反證據的情況下不予采納鑒定意見，僅以醫院未對患者進行溶栓不存在過錯推定醫院不應承擔賠償責任屬于事實認定錯誤。

二審法院認為，綜合本案質詢情況及雙方對鑒定意見的質證過程及病歷資料可見，醫院已經給予患者抗凝治療，鑒定人在出庭時亦表示本例患者就肺栓塞而言不需要進行溶栓治療，再結合患者后續并未查出存在下肢深靜脈血栓的情況，醫院侵權責任承擔的構成要件并未滿足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

我國《民法典》規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。因此，確定醫療機構是否應該對患者承擔侵權責任，應以醫療機構的醫療行為有無過錯、與患者的損害后果有無因果關系為前提。

醫療損害責任糾紛案件與其他侵權類案件相比具有一定的特殊性，由于其高度的專業化、顯著的實驗性及探索性的特點，對醫方診療行為是否有過錯、過錯與患者損害之間是否有因果關系，一般難以通過普通的生活經驗知識去判斷，往往需要借助于專業的醫療損害鑒定來解決。因此，患者無法提交相關證據的，需要通過申請法院委托具有資質的鑒定機構進行醫療損害鑒定來完成舉證責任。

醫療損害鑒定是指在民事訴訟活動中，鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的醫療機構或者其醫務人員在對患者的診療行為中是否存在過錯、診療行為與損害之間是否具有因果關系等專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。醫療損害鑒定意見屬于民事證據的一種，經雙方當事人依法質證后，由人民法院依法確認其證明效力。

在涉及患者死亡的醫療糾紛案件中，進行醫療損害鑒定首先需要確定患者的死亡原因，才能分析醫方的醫療過錯行為，以及醫方的行為與患者死亡之間是否具有因果關系等。死亡原因的確定通常是通過尸體解剖來明確患者的死亡原因，在未進行尸檢的情況下，實踐還可以通過臨床病歷資料，進行死因推定。本案即是在患方未進行尸檢的情況下，由鑒定機構根據病歷進行的死因推斷。

審判實踐中，由于醫療行為的專業性比較強，審判法官一般不具備醫學專業知識，難以對醫療行為的正確與否做出客觀的評價，從而出現過分依賴鑒定意見現象的發生，法官對鑒定機構出具的鑒定意見采信率極高，鑒定意見中的原因力（參與度）一定程度上決定了侵權賠償責任比例的劃分。因此，鑒定機構作出的醫方對患者實施的診療行為有無過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大小等專門性問題的鑒定意見，必然成為醫患雙方當事人關注的焦點。

當事人對鑒定書的內容有異議的，應當在人民法院指定期間內以書面方式提出。對于當事人的異議，人民法院應當要求鑒定人作出解釋、說明或者補充。人民法院認為有必要的，可以要求鑒定人對當事人未提出異議的內容進行解釋、說明或者補充。依照法律規定，鑒定人亦有出庭作證的義務。

當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證。鑒定人除因健康原因、自然災害等不可抗力或者其他正當理由不能按期出庭，經人民法院許可，可以通過書面說明、視聽傳輸技術或者視聽資料等方式作證之外，必須出庭作證，否則其鑒定意見不得作為認定事實的根據。本案中的人民法院即根據鑒定意見及鑒定人的出庭說明，認為醫院侵權責任承擔的構成要件并未滿足，判決駁回了患方的訴訟請求。

另外，在涉及患者死亡的醫療損害責任糾紛案件中，通過尸體檢驗查明患者的死亡原因，也是非常重要的一環。尸檢最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鑒定機構在醫療損害鑒定過程中分析醫方的醫療行為是否存在過錯，以及過錯與患者死亡之間是否存在因果關系以及具體的原因力等。作為患方，需要提高對尸檢重視程度。不進行尸檢，對鑒定機構完整評價醫院診療行為及因果關系原因力程度會具有明顯的不利影響。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）