上海
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APTT嚴(yán)重升高，照樣也能做穿刺手術(shù)？
撰文| 張阿芫 楊瑞鈞
前言
活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間，反映內(nèi)源性凝血途徑及共同途徑中凝血因子是否異常和血液中是否存在抗凝物質(zhì)，是常用且較靈敏的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩查指標(biāo)之一。
案例經(jīng)過(guò)
某日上午，在審核凝血報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)一例這樣的結(jié)果：
該患者APTT檢測(cè)結(jié)果大于儀器檢測(cè)上限，將樣本從儀器中取出，查看樣本狀態(tài)，無(wú)凝塊、溶血、脂血、血量無(wú)異常，確認(rèn)當(dāng)日質(zhì)控均在控后，將樣本上機(jī)重新復(fù)查，結(jié)果與上次結(jié)果相同，那么，導(dǎo)致APTT結(jié)果嚴(yán)重升高的原因究竟為何呢？
案例分析
現(xiàn)病史：女，54歲，患者于2024年3月在某醫(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部有可疑腫物。
查胸部CT示，1.左肺上葉可見(jiàn)亞實(shí)性結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙，大小約1.2cmx1.2cm，內(nèi)見(jiàn)血管穿行，不除外惡性。2.左肺尖淡薄粟粒影，觀察。3.右肺底鈣化灶。4.雙側(cè)胸腔少量積液。5.所示甲狀腺平掃密度欠均，請(qǐng)結(jié)合甲狀腺超聲檢查。6.所示肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，脾周副脾，請(qǐng)結(jié)合上腹相關(guān)檢查。
為求進(jìn)一步確診，來(lái)我院就診，患者自住院以來(lái)，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、黑便等癥狀，精神、飲食、睡眠可，二便如常，體力、體重?zé)o明顯減輕。
既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。手術(shù)史：無(wú)。
查看該患者其它報(bào)告，其結(jié)果顯示如下：
血常規(guī)結(jié)果
尿常規(guī)結(jié)果
生化結(jié)果
腫瘤標(biāo)志物結(jié)果
流病結(jié)果
從以上患者常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告中可見(jiàn)，APTT結(jié)果明顯異常，其它結(jié)果都較正常。因患者要進(jìn)行肺穿刺手術(shù)，需在術(shù)前進(jìn)行了全面檢查，但因APTT顯著延長(zhǎng)，提示存在出血風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)禁忌癥。所以此時(shí)，找出導(dǎo)致APTT嚴(yán)重升高的原因顯得尤為重要！
APTT延長(zhǎng)，一般見(jiàn)于以下幾種原因：
1、血友病A/B，即血漿凝血因子Ⅷ/Ⅸ缺乏；
2、血管性假性血友病，即血管性假性血友病因子（VWF）缺乏；
3、獲得性血友病，存在血漿凝血因子自身免疫性抗體。
但對(duì)于這種單獨(dú)APTT延長(zhǎng)的患者，我們實(shí)驗(yàn)室首先會(huì)給患者做APTT糾正實(shí)驗(yàn)，結(jié)果如下：
結(jié)果顯示，兩種糾正實(shí)驗(yàn)結(jié)果均提示該患者為“凝血因子缺乏”。
將初步懷疑導(dǎo)致APTT延長(zhǎng)的可能因素縮小范圍后，還需繼續(xù)探索具體是由于哪種凝血因子缺乏導(dǎo)致此次結(jié)果，于是參考下圖研究思路進(jìn)行深入研究。
通過(guò)與臨床溝通后，得知患者并無(wú)出血表現(xiàn)，通過(guò)上圖得知，APTT延長(zhǎng)且無(wú)出血現(xiàn)象考慮PK、HMWK、XI、XII因子缺乏，但由于我實(shí)驗(yàn)室未開(kāi)展凝血因子的相關(guān)檢測(cè)，所以將樣本送到第三方機(jī)構(gòu)完成相關(guān)檢測(cè)。結(jié)果如下：
自身免疫性抗體檢測(cè)
凝血因子檢測(cè)
從結(jié)果可以看出，該患者凝血XII因子活性重度減低，至此也終于解開(kāi)了導(dǎo)致APTT延長(zhǎng)的最終謎團(tuán)。
由于該患者近期要進(jìn)行肺部穿刺手術(shù)，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知，Ⅻ因子缺乏的患者一般無(wú)明顯出血表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為APTT延長(zhǎng)，多為術(shù)前、有創(chuàng)操作前偶然發(fā)現(xiàn)[1]，相反，也有文獻(xiàn)報(bào)道，凝血因子Ⅻ缺乏與血栓形成有關(guān)[2]。
這里可能會(huì)引起大家的疑問(wèn)，為何缺少凝血因子，患者不僅無(wú)出血？反而會(huì)有血栓風(fēng)險(xiǎn)？
首先，關(guān)于第一個(gè)問(wèn)題，雖然XII因子是內(nèi)源性凝血途徑的啟動(dòng)因子，其缺乏確實(shí)會(huì)使該途徑的啟動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)。但值得注意的是，外源性凝血途徑是凝血激活的主要方式。同時(shí)，外源性凝血途徑激活后形成的VII-TF復(fù)合物還能激活內(nèi)源性途徑的凝血因子X(jué)I，從而間接導(dǎo)致凝血激活。因此，單純凝血因子X(jué)II的缺乏對(duì)體內(nèi)的凝血過(guò)程并無(wú)顯著影響。
關(guān)于第二個(gè)問(wèn)題，XII因子不僅參與凝血途徑，還扮演著纖溶途徑中的重要角色。具體來(lái)說(shuō)，它涉及以下幾個(gè)方面：一是血栓形成后沉積于血管內(nèi)皮，這會(huì)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌纖溶內(nèi)源激活物，進(jìn)而引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；二是當(dāng)含有纖溶酶原激活物的組織器官受損或進(jìn)行手術(shù)時(shí)，會(huì)引起激活物的釋放，從而引發(fā)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)；三是XII因子等接觸性因子對(duì)纖溶酶原的激活作用。因此，當(dāng)XII因子缺乏時(shí)，纖溶啟動(dòng)的途徑就減少了一條，這可能導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。
在臨床上，XII因子缺乏的患者很少有嚴(yán)重出血的現(xiàn)象，因此一般無(wú)需特殊治療。經(jīng)過(guò)與臨床醫(yī)生的充分溝通，肺穿刺手術(shù)得以順利進(jìn)行。術(shù)中及術(shù)后，患者均未出現(xiàn)出血情況。
總結(jié)
凝血因子X(jué)II，是由肝臟合成的表面因子，正常血漿中以酶原形式存在，當(dāng)血液與膠原、白陶土、玻璃等帶負(fù)電荷的異物表面接觸時(shí)，F(xiàn)XII被激活為FXIIa，而FXIIa激活FXI，并激活激肽釋放酶原，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。由于FXII對(duì)內(nèi)源性凝血途徑的重要作用，其缺乏會(huì)導(dǎo)致APTT的顯著延長(zhǎng)，因此FXII缺乏癥的及時(shí)診斷不僅為APTT異常延長(zhǎng)找到真實(shí)原因，更重要的是為避免不必要的過(guò)度檢查和醫(yī)療行為延誤提供精準(zhǔn)支持。
凝血因子X(jué)II缺乏癥是一種遺傳物質(zhì)突變導(dǎo)致的疾病，主要由體內(nèi)凝血因子X(jué)II數(shù)量減少、活性降低引起。多為家族聚集發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)，正常健康人群的凝血因子X(jué)II活性水平應(yīng)為47%~160.25%， 而本病患者的凝血因子X(jué)II活性水平多低于10%。大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，少部分可能有輕微的出血表現(xiàn)，無(wú)傳染性不需特殊治療。如果在外傷、手術(shù)時(shí)出現(xiàn)出血，需要輸注新鮮冰凍血漿來(lái)止血。
本病為常染色體隱性遺傳，有遺傳性物質(zhì)突變的患者，可能會(huì)將突變的遺傳性物質(zhì)遺傳給后代，但后代不一定全部發(fā)病。若父母雙方同時(shí)攜帶致病基因，則可能導(dǎo)致子女發(fā)病。同時(shí)需要避免近親配婚，生育時(shí)做好產(chǎn)前咨詢。
參考文獻(xiàn)：
[1]李家增，王鴻利，王兆鉞，等. 血栓與出血的診斷及治療[M].第1版.上海：上海科技教育出版社，2003：145-150.
[2]Chaudhry LA, El-Sadek WYM, Chaudhry GA, et al. Factor Ⅻ (Hageman Factor) Deficiency: a rare harbinger of life threatening complications [J]. Pan Afr Med J. 2019 May 21: 33-39.
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