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注意！這個疾病好發(fā)于老年人！

撰文| 陳徐佳

先上圖

一位76歲老年女性患者，因“腹痛、便血1天”收入院，腸鏡示乙狀結(jié)腸黏膜見節(jié)段性粗糙出血糜爛，表覆壞死物，與周圍正常黏膜分界清楚。你會想到什么病？

病例摘要

■主訴及現(xiàn)病史

患者，女，76歲，因“腹痛、便血1天”于7月12日收住我科。

患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷便血4次，每次量少，呈鮮紅色，血與大便相混，無膿及黏液，便前感右側(cè)臍周痛、里急后重感，腹痛呈絞痛發(fā)作，持續(xù)1分鐘到5分鐘不等，便后腹痛稍緩解，無四肢關(guān)節(jié)肌肉痛、反復(fù)口腔及肛周潰瘍，無腹脹、惡心、嘔血、納差等，近期體重下降3公斤。

■既往史

患者2型糖尿病多年，使用門冬胰島素（具體不詳）控制血糖，有眩暈癥，曾行闌尾切除術(shù)。

■體格檢查

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T 36.2℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。

皮膚甲床、黏膜無明顯蒼白，皮膚鞏膜無黃染，心臟查體無特殊，雙肺呼吸音粗，雙肺下野可聞及少許Verlco啰音，腹平坦，未見靜脈曲張，肝脾未及，未及異常包塊和結(jié)節(jié)，臍周偏右輕壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍4次/分。

■實驗室檢查

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2020年7月11日門診血常規(guī)：WBC 11.62×10 9 /L，HB 141 g/L，PLT 34×10 9 /L。

7月12日入院復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.40×109/L、M% 20.9%、Eos% 0.1%、PLT 32×109/L、CRP 19.77mg/L。

7月13日復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.08×109/L、M% 18.3 %、PLT 33×109/L，CRP 17.86mg/L；肝腎功、電解質(zhì)、血脂、粉酶、脂肪酶：ALT 82U/L、AST 67U/L、PCT 0.16μg/L，余指標均在正常范圍；糖三聯(lián)：空腹血糖13.2mmol/L，血糖胺420μmol/L，糖化血紅蛋白12.9%，急診尿液常規(guī)檢驗+尿沉渣定量WBC 407.30/μl、Bac 41310.90/μl、尿蛋白1+ 、尿糖4+，乙肝表面抗體弱陽性，余指標均在正常范圍內(nèi)，凝血篩4項+抗凝纖溶三項均無異常。抗核抗體譜陽性，ANA滴度1:320，余指標陰性。

■影像學(xué)檢查

考慮到患者糖尿病腎病，行腹部增強CT具有風(fēng)險，完善了腹部B超示輕度脂肪肝，膽囊結(jié)石，雙腎多發(fā)囊腫， 余胰、脾、膀胱未見明顯異常。

腹部CT：乙狀結(jié)腸遠段管腔明顯變細，局部擴張積氣，近段管壁增厚，約0.6cm；升結(jié)腸肝曲局部腸壁增厚，建議行腸道清潔后全結(jié)直腸充氣CT增強掃描進一步明確。

7月13日行胃腸鏡檢查，胃鏡示慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎；腸鏡示乙狀結(jié)腸黏膜見節(jié)段性粗糙出血糜爛，表覆壞死物，與周圍正常黏膜分界清楚（詳見圖A-F）；取材送檢提示：乙狀結(jié)腸黏膜輕度慢性炎伴出血，部分黏膜萎縮伴淺潰瘍形成。

■診治經(jīng)過

結(jié)合 腹瀉、便血、突發(fā)腹痛病史、腸鏡及病檢，診斷考慮缺血性結(jié)腸炎可能 ，給予擴血管、營養(yǎng)支持等對癥治療，入院后未再腹瀉、便血，治療一周，好轉(zhuǎn)出院。

認識缺血性結(jié)腸炎流行病學(xué)

■缺血性結(jié)腸炎流行病學(xué)

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缺血性腸病包括急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia）、慢性腸系膜缺血（chronic mesenteric ischemia）和缺血 性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC），IC是最常見的一類，常由供應(yīng)結(jié)腸的小血管非閉塞性損傷引起的缺血性損傷。

Boley等[1]于1963年首次描述IC，認為是由結(jié)腸的可逆性血管阻塞所致。1966年Marston等[2]在臨床上將其分為一過型、狹窄型和壞疽型。國外系統(tǒng)回顧性研究顯示，IC年發(fā)病率為（4.5～44.0）/100000[3]。

典型的IC好發(fā)于老年人（非絕對），成年人在40 歲之前發(fā)病率低，但65歲之后的年發(fā)病率為119/100000，并且隨年齡增長，人群中的發(fā)病率增加，女性易患[3]。

IC病因包括： （1）急性腸系膜動脈栓塞； （2）急性腸系膜動脈血栓形成； （3）腸系膜靜脈血栓形成； ⑷腸系膜血管非閉塞性缺血。

誘因包括：心力衰竭、心律失常、腹腔感染、各種原因所致休克、動脈粥樣硬化、動脈血栓形成、機械性腸梗阻、血液系統(tǒng)疾病、醫(yī)源性（心臟及大血管手術(shù)、腹腔腸段手術(shù)、放化療、結(jié)腸鏡檢查或治療等）和藥物性因素等。

IC的病變分布呈節(jié)段性，與結(jié)直腸血管解剖和血流灌流特點相關(guān)。結(jié)腸血供由腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和直腸上動脈3支血管提供。位于兩支不同血管的交匯處是缺血的好發(fā)部位，包括結(jié)腸脾曲（Griffiths'點）和乙狀結(jié)腸（Sudeck's點），這兩個區(qū)域側(cè)支循環(huán)有限，故左半結(jié)腸是IC最易累及的部位[4]。

IC臨床表現(xiàn)：主要是腹痛、便血，常常是突發(fā)的腹部絞痛，以臍周或左下腹多見，伴鮮血便或暗紅色血便，且便血多在腹痛后24h內(nèi)出現(xiàn)。其次是腹瀉 [5]
，嚴重者可出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、壞死、 腹膜炎、 感染性休克等。IC多呈一過型，病情變化較快，經(jīng)對癥治療后，大多患者可在48~72h內(nèi)好轉(zhuǎn)，因此48~72h內(nèi)結(jié)腸黏膜病變最為典型，當臨床高度懷疑IC 時，應(yīng)盡可能在發(fā)病48h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查并活檢，以明確IC 診斷以及病變部位、范圍、嚴重程度等 [6]
。

IC診斷參照Williams等[7]制定的標準： （1） 突發(fā)性腹痛和（或）便血； （2） 結(jié)腸鏡檢查或組織病理學(xué)檢查顯示特征性改變。

符合上述條件至少一項，并排除其他疾病，即可診斷為IC。

結(jié)腸鏡下病變特點，根據(jù)文獻標準[8]將IC分為三型：

（1）一過型：主要表現(xiàn)為黏膜不規(guī)則點、片狀充血水腫、糜爛、出血及血管網(wǎng)消失，嚴重者可見潰瘍，多呈縱行或不規(guī)則狀，甚至環(huán)周型潰瘍（類似腫瘤樣改變，即假瘤征）。一般病變呈節(jié)段性分布，與正常黏膜界限清晰。

（2）狹窄型：病變黏膜除有一過型病變表現(xiàn)外， 腸腔可見環(huán)形隆起或結(jié)節(jié)狀改變，腸腔狹窄、僵直，結(jié)腸袋不明顯或消失，腸壁黏膜粗糙或顆粒樣增厚，潰瘍往往較深，但黏膜未見明顯壞死征象。

（3）壞疽型：多為腸系膜靜脈或動脈栓塞造成，表現(xiàn)為青紫色黏膜結(jié)節(jié)、大片潰瘍形成及斑片狀出血，往往合并腸壁壞死或壞疽，通常需手術(shù)治療。

IC組織病理學(xué)特征性改變是腸壁內(nèi)微小血管閉塞、黏膜出血和水腫、炎癥細胞浸潤，纖維素樣血栓和巨噬細胞內(nèi)含鐵血黃素沉著[9]。

合并 高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、心律失常等基 礎(chǔ)疾病的老年人出現(xiàn)突發(fā)腹痛，結(jié)合以上結(jié)腸鏡或病理，即可確診。

治療措施包括：急性期禁食、活血化瘀、擴血管、液體支持、必要時抗感染及基礎(chǔ)疾病治療等。

一過型IC癥狀輕微、病程短，治療后可好轉(zhuǎn)或自愈，復(fù)發(fā)率極低[10]。對高度腸腔狹窄、懷疑癌變和壞疽型IC的病例應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

綜上，對伴有高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、心律失常等基礎(chǔ)疾病的高齡患者，當出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血時，應(yīng)高度警惕IC可能[11]；接受結(jié)腸鏡檢查以及PEG-IFN治療、心臟或大血管手術(shù)、腹部外傷或手術(shù)、長期服用減肥藥等以及不能解釋的D-二聚體或 C-反應(yīng)蛋白升高的患者突發(fā)腹痛、便血時等，應(yīng)警惕IC的可能，及時行結(jié)腸鏡和病理檢查，以期早診斷、早治療，獲得最佳預(yù)后。

參考文獻：

[1]Boley SJ，Schwartz S，Lash J，et aL Reversible vascular occlusion of the colon．Surg Gynecol Obstet，1963，116：53—60．
[2]Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et a1．Ischaemic colitis．Gut，1966，7：1-15．
[3]HIGGINS P D，DAVIS K J，LAINE L.Systematic review：the epidemiology of ischaemic colitis［J］.Aliment Pharmacol Ther，2004，19（7）：729-738.DOI：10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x.
[4]林琳，吳靜，缺血性結(jié)腸炎患者臨床和結(jié)腸鏡特點分析。中國全科醫(yī)學(xué)，2018,21（8）981-984
[5]孫金山， 楊玉潔， 聶占國，缺血性結(jié)腸炎88 例內(nèi)鏡及臨床特征，新疆醫(yī)學(xué)，2017，47（10），1094-1097
[6]Doulberis M, Panagopoulos P, Scherz S, et al. Update on ischemic colitis: from etiopathology to treatment including patients of intensive care unit. Scand [J] Gastroenterol. 2016;51（8）:893-902.
[7]Williams LF Jr，Wittenberg J. Ischemic colitis：an useful clinical diagnosis，but is it ischemic？［ J］. Ann Surg，1975，182（4）：439-448.
[8]Yamanouchi S, Ogawa S, Kusunoki R, et al. Seasonal variation in occurrence of
ischemic colitis: a retrospective study.[J] Int Med Res. 2017;45（1）:340-35
[9]Scharff J R，Longo WE，Vartanian SM，et al. Ischemic colitis：spectrum of disease and outcome . Surgery， 2003，134（4）：624-630
[10]CosmeA ，Montor M ， Santolaria S，et al. Prognosis and follow-up of 135 patients with ischemic colitis over a five- year perio［ J］. World J Gastroenterol，2013，19（44）：8042-8046.
[11]孫金山， 蘇雪梅， 雷婷。缺血性結(jié)腸炎 75 例臨床特征分析 ，胃腸病學(xué)，2015,20（9）,477-480

責任編輯：葉子

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