《傷寒論》涉及促脈的條文不多，卻多有爭論，本文就此辨疑，以期將有關內容準確應用于具體病證。

《傷寒論》原文（數字是條文序號）：

21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

桂枝去芍藥湯方
桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗 十二枚（擘）

上四味，以水七斗，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。

22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 附子一枚（炮、去皮、破八片）

上五味，以水七斗，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加附子。將息如前法。

34、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

葛根半斤甘草二兩（炙） 黃芩三兩 黃連三兩

上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

140、太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。

349、傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之。

促脈是什么脈象？

現行中醫教材：促脈（脈數+止無定數）。

《脈經》：促脈，來去數，時一止復來。（脈之來與去都是數象，時不時停止一下再來）

李時珍《瀕湖脈學》引“黎氏”語：如蹶之趣，徐疾不常。（像走路時腳踢到東西快要摔跤而快速往前踉蹌一樣，快與慢沒有固定的節律）

李時珍《瀕湖脈學》：“數止為促，緩止為結”，“促脈數而時一止”（促脈與結脈的相同之處都是中間有停止，區別在于數與緩?！秱摗?78條：“脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治?！边@一條講了促脈、結脈與代脈的區別。）

促脈主什么病證？

李時珍《瀕湖脈學》：促脈主“陽極欲亡陰”、“三焦郁火炎炎盛”等陽盛之?。ㄈ绱取⒖癜摺⒍揪业龋瑫r因內有氣、血、痰、飲、食五者留滯而脈有中止。

顯然，這個主病觀點主要是針對內傷雜病而言的，不一定適合于傷寒等外感病。

《傷寒論》促脈主有內熱的情形：

34、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

葛根半斤甘草二兩（炙） 黃芩三兩 黃連三兩

上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

吳越理解：

太陽病，桂枝證，本應該用桂枝湯，醫生卻用了攻下法，導致病人腹瀉、脈促、喘而汗出，這組癥狀表明“表未解”，又有內熱。注意：這里的下利（腹瀉）是熱性的腹瀉，不是寒性的。這個從葛根黃芩黃連湯的組方也可以看出來，黃芩、黃連是清熱燥濕止利的藥，而葛根也不是溫藥，是升散陽明之熱而能生津止渴的藥。

那么，這一條文的促脈就是主內熱的。雖然本病是由外感傷寒而來，但經過誤下，已成為壞病，跟內傷雜癥差不多了。這里的病機是誤下，導致邪熱內陷于陽明（所以有下利、喘），但表證未解（所有還有汗出），本質上屬于太陽與陽明并病。脈象則是促脈。

140、太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。

吳越理解：

這一條跟34條有相似之處，這里的“下之”也應該是誤下，因為太陽病不應該用攻下法。這里也有脈促，但不結胸（表明邪熱沒有內陷于胸部），當然也沒有下利、喘而汗出的癥狀（表明邪熱沒有內陷于陽明），因此推斷“此為欲解也”，就是說快好了，不需要治療。

為什么140條會與34條不同的，因為不同人的體質不同，同樣的病，同樣的誤治，不一定會有相同的病變。這一點也是很多“先驗式”診斷者經常犯的毛病。

349、傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之。

吳越理解：

第349條，脈促，手足厥逆（就是手足冰冷）——這里雖是厥陰證，但脈促表明體內有熱，寒邪只在手足局部，所以可用灸法，溫通手足經脈，同時引內熱外出，就能愈病。

《傷寒論》促脈主有表證的情形：

21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

桂枝去芍藥湯方
桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗 十二枚（擘）

上四味，以水七斗，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。

22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 附子一枚（炮、去皮、破八片）

上五味，以水七斗，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加附子。將息如前法。

吳越理解：

第21條宜與140條聯系起來解讀。第21條是太陽病，誤下后出現脈促、胸滿的癥狀，需用桂枝去芍藥湯主之。第140條是太陽病，誤下后出現脈促，但不結胸，這表明快痊愈了，雖有脈促，但不用管它。“胸滿”應是比“結胸”輕一點，但本質上有相似之處。

第21條“桂枝去芍藥湯主之”，表明“脈促、胸滿”是以表證這主，所以用桂枝去芍藥湯著重解表。為什么去芍藥？筆者有專文研究，《傷寒論》中凡有“胸滿”都去芍藥。在《輔行訣》中，芍藥屬于酸性瀉肝藥，其性主收，于“胸滿”不宜。

第22條，其受寒比第21條重，所以加附子。注意：有些條文是承接前面條文而來的，不宜單獨解讀，比如讀第22條必需連第21條一起讀。

第21、22條的病理是怎么樣的呢？同樣也是太陽病誤下，不過邪熱沒有內陷到陽明，也沒有導致結胸（胸滿比結胸輕），此時邪熱還是在表為主，當然有了內陷之勢——出現了胸滿，所以仍用桂枝湯解表，但去芍藥，避免邪熱繼續內陷。表證一解，胸滿自去。

脈促主內熱，為什么這里還用溫熱藥桂枝去芍藥湯呢？這是因為外感病的治法，以祛邪為第一位，可以用“熱因熱用”等從治法，不一定局限于“寒者熱之，熱者寒之”等正治法。第21、22條的內熱是表邪因誤下內陷而來，此時表證仍為主（內陷不深、不重），結合“病之來路即是去路”的理法，仍用桂枝湯解表，減去芍藥不用即符合病機。

以上略解《傷寒論》促脈之疑，寥寥數語，開啟一下話頭而已，并不盡善。期待大方之論。

炎黃國醫研學者吳越

2024年12月8日

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