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鑒別診斷，臨床必備

撰文 | 小可真

急性心肌梗死相信大家再熟悉不過，其臨床表現、診斷標準和治療方案很多人都能倒背如流，但實際臨床工作中存在著不少跟急性心肌梗死臨床表現的疾病，需要我們打開慧眼，仔細甄別。

場景一：一座小山村[1]

老苗今年55歲了，家里世代務農，住在中南部一座不知名的小山村里。 他每天日出而作日落而息，適逢雨季，這個季節山上的菌類大量繁殖，又能給自己的餐桌上多加幾個菜。

吃過午飯，老苗躺在土炕上扇著扇子聽雨聲，還有水牛尾巴抽打蚊子的聲音，不知不覺他逐漸進入夢鄉。可就這此時，他感覺一陣陣頭暈、惡心，中午吃的飯都吐了，意識也開始有點模糊了。

鄰居老曾今天也沒有活，到老苗家串門，一見老苗嚇傻了，趕緊叫上其他村民把老苗抬上拖拉機就往縣城的醫院送。

場景二：縣城醫院

到了醫院，醫生看到老苗已處于休克狀態，趕緊對其進行檢查和治療，就診時心電圖如下（圖1），竇性心律，三度房室傳導阻滯伴加速性交界性逸搏心律，V1-V4前導聯T波高尖，III導聯可見Q波，肢體導聯電壓低，QT/QTc： 508/521ms。

圖1.就診心電圖

實驗室檢查結果：肌鈣蛋白I升高1.05（0～0.023）ng/ml，乳酸脫氫酶升高737（120～250）U/L，肌酸激酶升高403（50～310）U/L，肌酸激酶同工酶升高93.1（0～25）U/L，肌紅蛋白175.4（50～310）ng/ml，丙氨酸氨基轉移酶升高356（9～50）U/L，天冬氨酸氨基轉移酶升高758（15～45）U/L，肌酐升高176（57～97）μmol/L。電解質水平正常。

急診醫生請了多學科會診，考慮：（1）多器官功能障礙綜合征（2）病毒性心肌炎？（4）急性前壁心肌梗死？（5）三度房室傳導阻滯。

心臟彩超示：左房前后徑33mm，左室舒末徑55mm，室間隔厚度11mm，左室后壁厚度12mm，左室射血分數45%，輕度二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣反流。

急診冠脈造影示：冠狀動脈正常。

隨后老苗又接受了心臟核磁檢查示：從心臟底部到中央段的中央段下隔壁、下壁和下側壁的心肌和心內膜下延遲增強；左心擴大，心室壁運動減弱。

患者經過血液濾過、抗休克、肝腎保護等治療后，病情逐漸改善，4天后復查心電圖如下（圖2）。

圖2.4天后心電圖

老苗很快好轉出院了……這個病例雖然不太常見，但圍繞這個病例還是有不少知識點可以學習。

看到這里，你知道患者的診斷是什么嗎？急性心肌梗死、高鉀血癥、心肌炎這三種疾病又該如何鑒別？

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參考文獻：

[ 1]. Qin Za, et al. Electrocardiogram of a patient with mushroom poisoning-induced myocarditis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023, 28(2):e13011.

本文來源：醫學界心血管頻道

責任編輯：葉子

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