肺癌免疫治療用多久，川南經(jīng)驗(yàn)可分享

2024 年 12 月 29 日，西部放射治療協(xié)會(huì)常務(wù)理事，胸部腫瘤副主委，腫瘤免疫治療分會(huì)副主委、西南醫(yī)科大學(xué)腫瘤科的林盛教授、胸外科代天陽教授與自貢市第四人民醫(yī)院的繆繼東教授于自貢舉辦了《胸部腫瘤規(guī)范化診療與新進(jìn)展學(xué)習(xí)班》。川南地區(qū)二十多位胸外、腫瘤及呼吸領(lǐng)域的專家匯聚一堂，共同學(xué)習(xí)新進(jìn)展，交流各自的工作經(jīng)驗(yàn)。

在會(huì)上分享的案例中，有免疫治療檢查點(diǎn)抑制劑使用達(dá)四年以上的病案。討論過程中，大家各抒己見，共同點(diǎn)是在肺癌免疫治療生效后，不約而同地延長使用間歇時(shí)間，從原本的 21 天間隔延長至 30 天，甚至兩月、三月乃至半年左右，而非常規(guī)采用的 21 天一次。

川南地區(qū)的免疫治療使用經(jīng)驗(yàn)源自林盛教授多年來的研究成果，有多次學(xué)術(shù)會(huì)議討論推廣。 當(dāng)時(shí)研究方案設(shè)計(jì)在治療有效病人中延長用藥間歇時(shí)間，主要原因或許在于節(jié)省費(fèi)用。 當(dāng)時(shí)免疫治療檢查點(diǎn)抑制劑剛問世，只有進(jìn)口幾個(gè)藥物，價(jià)格極其昂貴，21 天一次的使用頻率令病人難以承受，林盛教授的研究選擇延長間歇時(shí)間，實(shí)屬無奈之舉。

然而，隨意延長間歇時(shí)間是否具有依據(jù)？又如何保障病人的療效呢？林盛的導(dǎo)師吳敬波教授的后裝插植被譽(yù)為“窮人的質(zhì)子刀”，對正常肺組織的放射線影響極小，副作用輕微，類似于質(zhì)子放療的“布拉格”峰，我把“布拉格峰”形象地解釋為武林高手的“隔山打?！?。質(zhì)子放射能量線能夠幾乎不造成損害的穿過正常肺組織，這能量可精準(zhǔn)落在正常組織后面的腫瘤上，猶如一顆手榴彈飛過我們的頭頂，在敵人身旁產(chǎn)生極具殺傷力的爆炸，實(shí)現(xiàn)“定點(diǎn)清除”。但質(zhì)子治療雖好，價(jià)格卻過于昂貴。吳敬波教授采用插值植入一根根施源管，經(jīng)過精確計(jì)算，用幾根施源管組合形成一個(gè)根治性放射劑量，就如同幾顆手榴彈“飄過”，在腫瘤細(xì)胞這個(gè)敵人人群中左炸炸右炸炸，全面消滅每一個(gè)癌細(xì)胞，從而達(dá)到“根治”的效果。

林盛教授在肺癌免疫治療中“加持”了后裝插植放療等措施，腫瘤組織得以全部“定點(diǎn)清除”，這與歐美專家單純使用免疫“維持”的方式截然不同。我們實(shí)現(xiàn)了肉眼可見的腫瘤消除，而他們的腫瘤仍在，他們不延長用藥間歇時(shí)間也在情理之中。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效與腫瘤負(fù)荷成反比，負(fù)荷越小，療效必然越好。這是林盛教授工作的第一步，也為延長免疫治療的間歇期奠定了基礎(chǔ)。

林盛教授認(rèn)為：即便不是每 21 天使用免疫制劑 PD-1、PD-L1，也可以每隔幾天就使用白細(xì)胞介素-2等藥物來提升病人的非特異性免疫水平。很多年前白介素-2 價(jià)格也是頗為昂貴，十年前已降至“親民”的“白菜價(jià)”，這價(jià)格讓病友們特別滿意。

如今，多個(gè)國產(chǎn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑問世，價(jià)格也很“親民”了，不報(bào)銷的情況下也就兩千多元。絕非當(dāng)年幾款進(jìn)口藥讓人“望價(jià)生畏”的時(shí)代了。兩千多元的藥物，居民醫(yī)保報(bào)銷后僅需幾百元，職工醫(yī)保的報(bào)銷政策則更為優(yōu)惠。真可謂“舊時(shí)王謝堂前燕，飛入尋常百姓家”，國家政策著實(shí)給力，所以，醫(yī)學(xué)是國家的醫(yī)學(xué)，醫(yī)生只起到其中很小的技術(shù)作用，價(jià)格的管控是國家行為。

價(jià)格下降后，我們并未因此縮短間歇期，反而似乎延長了用藥間歇時(shí)間，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的毒副反應(yīng)也相對減少了，病人安全性更好了。這確切的數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行藥物種類無差別的調(diào)查。不管何種藥物，在采用放療，尤其是插植放療，以及使用白介素-2 等藥物的情況下，能否實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定，減少諸多毒副反應(yīng)，達(dá)到一舉兩得的效果，值得深入探究。

林盛教授發(fā)起的研究，川南眾多醫(yī)院均有入組，這一方案也在一定程度上影響了我們的治療方案。或許川南的經(jīng)驗(yàn)不僅對川南地區(qū)有所助益，對川南以外的地方也能提供幫助，期待能早日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

開會(huì)時(shí)大家交流各自的經(jīng)驗(yàn)，并協(xié)同開展工作，這正是會(huì)議成果的轉(zhuǎn)化。

西南醫(yī)科大學(xué)文千補(bǔ)充：我們免疫治療的維持在晚期肺癌中的經(jīng)驗(yàn)是有療效“響應(yīng)”患者，每四周一次至兩年，持續(xù)緩解患者第三四年每兩月一次，第五年每三月一次，五年后停做觀察。個(gè)體化聯(lián)合安羅替尼。

賈鈺銘補(bǔ)充：林盛把后裝插植放療命名為“BrachyKnife”,我理解為“近距離放射治療刀”，有目前命名的所有放射治療刀的火力集中放射劑量大的特點(diǎn)，但是唯獨(dú)沒有腫瘤周圍正常組織的損傷，這是與眾不同的、巨大的、革命性優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

低毒高效誰不喜歡？

作者：賈鈺銘 文千 袁祖銘 董莉

審稿：林盛 黃程程

審核：董昱 四川省西部放射治療協(xié)會(huì) 研究員