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痰涂片，標本評價是痰培養(yǎng)的前提

撰文 | 胡燕 裴小英

由于操作的簡單可行，痰標本的細菌學檢查在各級醫(yī)療機構都廣泛使用，其結果對臨床醫(yī)生的診斷具有重要的參考價值，也為抗生素的使用提供了重要依據。

但由于采樣、運輸不規(guī)范，導致痰標本的定植與污染也屢見不鮮。這需要臨床醫(yī)生努力提高臨床能力，主動查閱病史和探討病情。

案例經過

▌主訴

患者男，56歲，反復活動后心累、心悸1余年，復發(fā)加重2天，于2024年10月23日入院。

▌現病史

患者入院前1余年，無明顯誘因出現活動后心累、心悸，伴胸悶、心前區(qū)不適，無胸痛、潮熱、盜汗、雙下肢水腫等不適，自訴曾于當地醫(yī)院多次就診，經治療后好轉（具體情況不詳）。此次入院前2天，患者無明顯誘因再次出現心累加重，伴上腹部不適，偶有咳嗽，遂至我院門診就診。

▌查體

T 36.1℃、P 72次/分、R 21次/分、BP 141/95mmHg。慢性重病容，聽診雙肺呼吸音稍低，以雙下肺降低明顯，未聞及明顯干濕啰音。心率85次/分，心律不齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。

▌影像學檢查

1.雙肺散在少許炎癥及纖維化灶，雙肺多發(fā)結節(jié)，性質待定；雙肺下葉少許鈣化灶，雙側胸腔少量積液、心包隱窩積液，提示肺水腫合并心功能不全可能。

2.心臟彩超：雙房左室增大，二、三尖瓣反流（輕度）；肺動脈高壓（中度）；左室收縮功能測值減低，心包積液（少量），射血分數30%。

▌入院診斷

1.心累待查：心力衰竭？2.心房纖顫、3.高血壓？

▌實驗室檢查

• 血常規(guī)

白細胞7.11×109/L、中性粒細胞計數4.75×109/L、中性粒細胞百分比66.90%、紅細胞計數5.04×1012/L、血小板計數220×109/L、血漿D-二聚體測定0.78mg/L↑。

• 生化與免疫

總膽紅素46.5umol/L↑、直接膽紅素15.0umol/L↑、間接膽紅素31.50umol/L↑、總蛋白60.1g/L↓、肌酐100.0umol/L↑、尿酸523.00umol/L↑、鈉136.3mmol/L↓、血清肌鈣蛋白T23.12pg/ml↑、B型鈉尿肽前體9641.00pg/ml↑。

• 一般細菌涂片檢查

白細胞<10/LP、上皮細胞>25/LP，G+c成鏈排列3+，成雙、四聯(lián)八疊排列3+，G-b 桿狀2+，痰標本為非深部咳痰，標本質量不合格。

• 細菌培養(yǎng)

將痰液標本接種至培養(yǎng)基上，菌落形態(tài)和革蘭染色結果如下圖所示：血平板上可見圓形凸起、邊緣整齊、表面光滑的灰白色菌落生長，涂片可見革蘭陰性球桿菌。

圖1 菌落形態(tài)

圖2 革蘭染色

▌治療

患者痰培養(yǎng)出革蘭陰性球桿菌，結合患者無相關臨床表現，未使用抗生素。 經對癥治療后治療，患者病情緩解，予以出院。

案例分析

患者診斷為慢性心功能不全急性加重，CT提示肺水腫、雙肺少許炎變和多發(fā)結節(jié)，但痰涂片顯示痰標本為非深部咳痰，樣本質量不合格。經過48小時培養(yǎng)，血平板上觀察到灰白色菌落生長，革蘭染色為陰性球桿菌，考慮到患者缺乏相關臨床表現，未進行細菌鑒定及藥敏試驗，故推測該標本為定植菌或樣本污染所致。

痰標本的細菌學檢查相對簡單，對患者的治療十分重要，然而痰培養(yǎng)的陽性結果并不一定代表致病菌，也可能是污染或定植菌。因此，進行細菌鑒定和藥敏試驗的必要性應謹慎評估，以免對臨床造成不準確的報告，進而導致抗生素的盲目使用，增加患者的耐藥風險。

認真區(qū)分污染、定植與感染對于檢測結果的準確性來說至關重要。污染通常發(fā)生在痰液的采集、運輸、保存或接種過程中，導致樣本不合格；定植則指某些細菌如草綠色鏈球菌、腸球菌等在口咽部、鼻咽部或氣道的廣泛定植，氣道分泌物的陽性結果多數是定植菌；感染則是指氣道分泌物中檢出的陽性菌確實是引起肺炎的致病菌。

將污染或定植誤判為感染會導致患者的過度治療和不合理的抗生素使用，從而增加抗生素的不良反應和耐藥性，且還會增加治療費用及抗菌藥物的日劑量（DDD）。

念珠菌是皮膚、口腔和胃腸道黏膜上的正常菌群，呼吸道念珠菌定植也較為多見，感染罕見，而念珠菌肺炎的確診需要組織樣本病理學陽性證據支持。 當患者免疫功能下降、組織屏障受損或抗生素破壞正常微生物菌群時，定植會轉變?yōu)楦腥尽?相反，定植和感染之間的轉變是一個受多種因素影響的復雜過程，準確區(qū)分這兩種狀態(tài)仍然是當前臨床抗感染治療的關鍵挑戰(zhàn)。

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）與呼吸機相關性肺炎（VAP）的常見致病菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌等，定植與污染現象亦較為普遍[1]。預防HAP/VAP的總體策略應盡量減少和控制各種危險因素[2]。

醫(yī)護人員需遵循醫(yī)療衛(wèi)生機構的消毒、滅菌及醫(yī)院感染控制的基本要求，提高手衛(wèi)生依從性，嚴格無菌操作，同時減少上呼吸道病原菌的定植，進行口腔護理。對于耐藥菌感染或定植者，應采取接觸隔離措施。

參考文獻：

[1] Yin Y, Zhao C, Li H, et al. Clinical and microbiological characteristics of adults with hospital-acquired pneumonia: a 10-year prospective observational study in China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2021,40(4):683-690.

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組. 中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2018,41(4):255-280.

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本文來源丨檢驗醫(yī)學網

責任編輯丨舒豪

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