近日，國(guó)家衛(wèi)健委等15部委聯(lián)合印發(fā)《應(yīng)對(duì)老年期癡呆國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2024-2030年）》，明確到2030年基本建立老年期癡呆綜合連續(xù)防控體系，涵蓋老年期癡呆預(yù)防、篩查、診療、康復(fù)、照護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。

此外，行動(dòng)計(jì)劃還提出“接受老年人健康管理服務(wù)的人群認(rèn)知功能初篩率≥80%”“疑似認(rèn)知障礙人群就診率≥50%”等目標(biāo)。

國(guó)家發(fā)布《應(yīng)對(duì)老年期癡呆國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2024-2030年）》

上海已經(jīng)進(jìn)入深度老齡化階段，老年癡呆患者數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)。患者早期篩查、治療環(huán)節(jié)做得如何？新民晚報(bào)記者走訪復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心，聽(tīng)專家聊聊記憶門(mén)診的那些事。

很多患者就診時(shí)已是中重度癡呆

華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科郁金泰教授是國(guó)家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心認(rèn)知障礙疾病方向的帶頭人。他的門(mén)診，總是擠滿了來(lái)自全國(guó)各地的老年癡呆患者以及焦慮的家屬。

郁金泰教授在門(mén)診

“中國(guó)60歲及以上人群癡呆患者人數(shù)約1500萬(wàn)，其中阿爾茨海默病（AD）患者的比例大約有60%-70%。”郁金泰教授說(shuō)，阿爾茨海默病是最常見(jiàn)的癡呆類型，患病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。

“我爸確診阿爾茨海默病的時(shí)候，我實(shí)在接受不了。”小王說(shuō)，父親記憶不好已經(jīng)2-3年了，但家人總認(rèn)為這是歲數(shù)大了，很正常，直到突然發(fā)現(xiàn)平時(shí)愛(ài)打牌的他不會(huì)打牌了，這才帶他去華山醫(yī)院就診。“預(yù)約檢查比想象中順利，但結(jié)果卻比想象中嚴(yán)重。我爸已經(jīng)是中度的阿爾茨海默病了。”

阿爾茨海默病早期發(fā)現(xiàn)通常依賴于一些臨床癥狀的出現(xiàn)，如記憶力減退、注意力不集中等，患者還可能會(huì)有一些性格改變、情緒波動(dòng)，比方說(shuō)平時(shí)很友善的老人突然開(kāi)始跟人起爭(zhēng)執(zhí)。

“一些子女對(duì)這些疾病了解有限，不知道這是一種病理性衰老；還有一些子女對(duì)治療這類疾病的緊迫感不足，直到患者進(jìn)展到晚期階段才帶患者就診，延誤了早期診療的機(jī)會(huì)。”郁金泰說(shuō)。令他感慨的是，盡管很多患者癥狀已經(jīng)進(jìn)入晚期，家屬依然非常積極地陪同就診，不放棄任何治療機(jī)會(huì)。

“其實(shí)，AD的整個(gè)病程可長(zhǎng)達(dá)20-30年，最早從無(wú)癥狀的腦內(nèi)病理改變開(kāi)始，隨著病理負(fù)擔(dān)逐漸增加，患者出現(xiàn)臨床癥狀并不斷進(jìn)展。”郁金泰說(shuō)。

AD治療的一般方式包括藥物治療和非藥物治療。早期階段可考慮使用疾病修飾療法，例如Aβ靶向治療新藥；癡呆輕度階段可使用膽堿酯酶抑制劑；癡呆中重度階段可使用NMDA受體拮抗劑。非藥物治療包括物理治療、心理輔導(dǎo)、生活方式的指導(dǎo)（如戒煙、適量運(yùn)動(dòng)、改善睡眠習(xí)慣）、光療、音樂(lè)療法等。

最早發(fā)現(xiàn)癥狀的可能還是自己

上海市精神衛(wèi)生中心老年精神科岳玲主任醫(yī)師談到了這些年來(lái)的患者變化。“最開(kāi)始來(lái)記憶門(mén)診的多數(shù)都是中重度癡呆，直到老人出現(xiàn)不認(rèn)識(shí)家人、出門(mén)迷路、晚上不停翻找東西、覺(jué)得家人偷他東西，家人忍無(wú)可忍才帶來(lái)就診。”

最近，一位穿著非常雅致的阿姨來(lái)門(mén)診加號(hào)，她60歲出頭，等了4-5個(gè)小時(shí)才看上岳主任的門(mén)診，說(shuō)自己“記憶下降明顯了”。岳主任給她安排了全面的認(rèn)知心理評(píng)估，但結(jié)果都在正常范圍內(nèi)，于是追問(wèn)，為什么一定要看病？她說(shuō)：“我女兒也覺(jué)得我記憶不如以前，我以前記性特別好的。”

岳主任又仔細(xì)看了量表評(píng)分：一個(gè)初篩量表接近滿分，總分30分，得28分；另一個(gè)稍有難度的量表，總分30分，得分27，但仔細(xì)一看確實(shí)扣分點(diǎn)都在記憶上。于是，她給阿姨安排了精準(zhǔn)評(píng)估，用淀粉樣蛋白PET進(jìn)行診斷，確實(shí)，她腦中已經(jīng)發(fā)生了阿爾茨海默病的病理改變。類似這位阿姨，癥狀很輕就來(lái)就診，且坦然面對(duì)并愿意積極干預(yù)的患者，這兩年明顯增多。

但是，門(mén)診依然會(huì)遇到很多家屬，第一句話是“他人都認(rèn)識(shí)的”，言下之意“癥狀還不算重”，但再問(wèn)下去，患者已經(jīng)有很多事搞不清楚了，往往已經(jīng)是癥狀很明顯的癡呆。此前，還有一位外科主任帶著90歲老母親來(lái)看“抑郁癥”，因?yàn)橛X(jué)得老人這兩年話越來(lái)越少，人動(dòng)得越來(lái)越少，以為是子女工作繁忙導(dǎo)致老人家寂寞不開(kāi)心，結(jié)果一查已經(jīng)是中度癡呆。

岳玲告訴記者，最近學(xué)界有一個(gè)研究熱點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“主觀認(rèn)知下降”這組人群。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，最早可以發(fā)現(xiàn)癥狀的人可能還是患者自己。年紀(jì)大了，記憶總是在“走下坡路”，但這個(gè)下坡路是緩是陡，需要醫(yī)生來(lái)鑒別。如果主觀感覺(jué)到認(rèn)知下降，能來(lái)記憶門(mén)診，有可能被查出是很早期的認(rèn)知障礙患者，就可以進(jìn)行積極干預(yù)。

郁金泰教授

無(wú)法好轉(zhuǎn)，但可改善精神行為癥狀

2024年，兩款針對(duì)早期阿爾茨海默病治療的進(jìn)口創(chuàng)新藥在我國(guó)獲批上市。Aβ靶向治療新藥的臨床試驗(yàn)顯示，經(jīng)過(guò)18個(gè)月的治療，患者病情惡化的速度減緩。

在郁金泰的門(mén)診，很多家屬都是沖著新藥而來(lái)。但是，新藥有明確的適應(yīng)證，僅針對(duì)延緩早期阿爾茨海默病的發(fā)展進(jìn)程有效；另外，這一類新藥價(jià)格高昂，令很多患者望而卻步。

AD的控制關(guān)鍵在于早期的預(yù)防、診斷和治療。何為“早期AD”？郁金泰說(shuō)，這類患者有輕度認(rèn)知功能下降，但還沒(méi)影響到日常生活和工作。目前來(lái)看，早期就診求醫(yī)的比例仍然非常低。他牽頭開(kāi)設(shè)了認(rèn)知障礙專病門(mén)診，希望能更早地篩查并發(fā)現(xiàn)早期病人，給予更多治療的機(jī)會(huì)。

他說(shuō)，以前認(rèn)為AD“不可防不可控”，而現(xiàn)在，理念要更新了。《柳葉刀》雜志的癡呆預(yù)防報(bào)告提出了14個(gè)可干預(yù)的癡呆風(fēng)險(xiǎn)因素，包括教育水平較低、聽(tīng)力受損、高血壓、吸煙、肥胖、抑郁、缺乏運(yùn)動(dòng)、糖尿病、過(guò)度飲酒、創(chuàng)傷性腦損傷、空氣污染、社交孤立、視力受損以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）升高。

2020年，郁金泰團(tuán)隊(duì)牽頭制定了全球首個(gè)AD循證預(yù)防國(guó)際指南，提出通過(guò)控制血管危險(xiǎn)因素和健康生活方式等21種干預(yù)措施，至少能阻止40%的AD發(fā)病。

2023年，郁金泰團(tuán)隊(duì)又篩選出癡呆的62個(gè)可調(diào)控風(fēng)險(xiǎn)因素，繪制了首個(gè)癡呆可調(diào)控危險(xiǎn)因素圖譜，發(fā)現(xiàn)通過(guò)積極干預(yù)可預(yù)防47.0%-72.6%的癡呆。這項(xiàng)基于人群的研究提供了一個(gè)樂(lè)觀的前景——更多的癡呆病例可能通過(guò)消除可調(diào)控危險(xiǎn)因素來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)防目標(biāo)。

“盡管一直強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，但是對(duì)于中晚期癡呆的治療，并不是毫無(wú)價(jià)值的。臨床上還是有很多抱著‘最后一試’心情來(lái)到‘600號(hào)’就診的老人，經(jīng)過(guò)規(guī)范的促認(rèn)知治療和調(diào)整應(yīng)對(duì)方式后，老人情緒平穩(wěn)了，睡眠改善了，幻覺(jué)癥狀也減少了。”岳玲說(shuō)。

癡呆的認(rèn)知癥狀是無(wú)法治愈或好轉(zhuǎn)的，但是癡呆的精神行為癥狀如失眠、吵鬧、沖動(dòng)、幻覺(jué)等，是可以改善的。

前幾天，岳玲的門(mén)診來(lái)了一個(gè)三年前來(lái)就診的老人，那時(shí)一家人雞飛狗跳，爭(zhēng)吵不斷，規(guī)范治療后，老人心情好了，愿意接受家人的照料，家屬也開(kāi)始理解老人，從技巧上去“應(yīng)對(duì)”。雖然老人越來(lái)越糊涂，但一家人生活反而安穩(wěn)了。

對(duì)早篩的重要性認(rèn)識(shí)仍不足

《行動(dòng)計(jì)劃》提出，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量要積極參與進(jìn)來(lái)，提高老年癡呆的知曉率、篩查率、就診率和干預(yù)率。

岳玲主任醫(yī)師在回答患者的咨詢

“國(guó)家已經(jīng)關(guān)注到這一群體和相關(guān)社會(huì)問(wèn)題，相關(guān)政策也在推進(jìn)，但現(xiàn)實(shí)中很多老百姓對(duì)于相關(guān)知識(shí)普及尚不足。”岳玲介紹，依托“第五輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃”，上海市精神衛(wèi)生中心老年精神科（上海交通大學(xué)阿爾茨海默病診治中心）聚焦認(rèn)知障礙，落實(shí)“老年認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)篩查與社區(qū)干預(yù)”的惠民項(xiàng)目，首創(chuàng)了“黃金三分鐘認(rèn)知障礙”電子游戲式篩查工具，已形成一套精準(zhǔn)快捷的上海評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。目前，上海六個(gè)行政區(qū)的示范社區(qū)已對(duì)篩查工具進(jìn)行推廣使用，全國(guó)累計(jì)6萬(wàn)余人接受了篩查。

對(duì)于老年癡呆患者家屬來(lái)說(shuō)，最迫切的需求是什么？岳玲認(rèn)為是心理支持。中年人上有老、下有小，如果家里有一個(gè)癡呆老人，心理壓力無(wú)疑是巨大的。他們需要接受患者疾病的現(xiàn)實(shí)，也需要應(yīng)對(duì)癡呆伴發(fā)的一系列精神行為問(wèn)題。

“部分醫(yī)院和社區(qū)已經(jīng)開(kāi)始推行老年癡呆的早篩項(xiàng)目，普及度仍有限，很多老人及其家屬對(duì)早篩的重要性認(rèn)識(shí)不足。”郁金泰說(shuō)，其團(tuán)隊(duì)牽頭的科技創(chuàng)新2030重大項(xiàng)目——腦科學(xué)與類腦研究已正式啟動(dòng)，團(tuán)隊(duì)與全國(guó)各大研究中心聯(lián)手，提供免費(fèi)的早篩服務(wù)，共同構(gòu)建我國(guó)健康衰老社區(qū)隊(duì)列，促進(jìn)AD在我國(guó)實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防、早期診斷及早期干預(yù)。

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