來(lái)源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/李佳英

編輯/季媛媛

在國(guó)家醫(yī)保局宣布新一輪醫(yī)保基金自查自糾工作啟動(dòng)后，地方醫(yī)保局積極響應(yīng)。

2月5日，廣西醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”），要求全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展自查自糾工作。

根據(jù)通知，在2024年醫(yī)保基金典型問(wèn)題清單的基礎(chǔ)上，廣西醫(yī)保局將更加精細(xì)地推進(jìn)本地自查自糾工作。

此次自查自糾不僅覆蓋以往重點(diǎn)檢查領(lǐng)域，還擴(kuò)展到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域；首次將定點(diǎn)零售藥店納入其中，重點(diǎn)檢查虛假購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等違規(guī)行為。

在具體實(shí)施方面，廣西將分自查、清退整改、督促檢查三步開(kāi)展工作，并分類列出217項(xiàng)典型問(wèn)題清單，主要聚焦于重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等方面。

與此同時(shí)，新一輪飛檢也將來(lái)臨。國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)明確表示，從2025年4月起，將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況進(jìn)行飛行檢查，對(duì)違法違規(guī)行為處置力度將進(jìn)一步加強(qiáng)。

自查自糾號(hào)角吹響

新一輪醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的大幕已經(jīng)拉開(kāi)。2025年1月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，決定在全國(guó)范圍開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。

緊隨其后，廣西壯族自治區(qū)與河北省醫(yī)保局近期也積極響應(yīng)，啟動(dòng)了本地的醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用自查自糾工作。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局要求，新一輪自查自糾工作在2024年醫(yī)保基金典型問(wèn)題清單的基礎(chǔ)上，更精細(xì)地開(kāi)展。

整體來(lái)看，2025年的自查自糾工作不僅涵蓋了以往年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并開(kāi)展過(guò)自查自糾的領(lǐng)域，而且相較往年，其范圍更為廣泛。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自查自糾范圍不僅包括了2024年飛行檢查中重點(diǎn)關(guān)注的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)這三個(gè)領(lǐng)域，還囊括了更早之前已被重點(diǎn)檢查的心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等六個(gè)領(lǐng)域。

自查自糾的主體也從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)充至定點(diǎn)零售藥店，虛假購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品、串換藥品等行為將繼續(xù)被重點(diǎn)檢查。

此外，新一輪飛行檢查臨近。國(guó)家醫(yī)保局表示，2025年4月起，將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”（即不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)）方式開(kāi)展飛行檢查。

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝曾在新聞發(fā)布會(huì)上表示，年度例行飛檢和“四不兩直”專項(xiàng)飛檢相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮了飛行檢查“利劍”作用。

而在檢查手段方面，大數(shù)據(jù)篩查分析將進(jìn)一步發(fā)揮作用，提高自查自糾精準(zhǔn)性。 浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王平洋向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者強(qiáng)調(diào)，未來(lái)醫(yī)保基金的檢查或監(jiān)管將更加倚重大數(shù)據(jù)模型來(lái)識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并據(jù)此展開(kāi)深入調(diào)查。在監(jiān)管常態(tài)化的背景下，引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管也已成為大勢(shì)所趨，并將逐步成為常態(tài)化的監(jiān)管手段。

值得注意的是，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。顏清輝也曾提及，類似于無(wú)錫虹橋醫(yī)院等欺詐騙保的違法行為仍時(shí)有發(fā)生，當(dāng)前正處于“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段，要實(shí)現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)還需持續(xù)努力，久久為功。

此次廣西醫(yī)保局便強(qiáng)調(diào)，除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾外，還將通過(guò)抽查復(fù)查、飛行檢查、交叉互查、針對(duì)性專項(xiàng)檢查等多種方式，形成立體化的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。河北省醫(yī)療保障局則表示，常態(tài)化開(kāi)展“上系統(tǒng)、找疑點(diǎn)、核問(wèn)題、強(qiáng)監(jiān)管”行動(dòng)。

從公告來(lái)看，廣西將分為自查、清退整改、督促檢查三個(gè)步驟開(kāi)展工作。河北則進(jìn)一步明確自查自糾時(shí)間，檢查時(shí)段為2023年1月1日至2024年12月31日，并視自查自糾情況延伸至2025年醫(yī)保部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)檢查日期。

廣西醫(yī)保局還明確要求，各地醫(yī)保部門(mén)需在2025年3月15日前完成自查自糾并上報(bào)報(bào)告，同時(shí)核定并督促相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)清退醫(yī)保基金，確保3月31日前清退資金全部到位。

在違法違規(guī)行為處置方面，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的監(jiān)管力度正不斷加強(qiáng)。據(jù)“最高人民檢察院”官方微信公眾號(hào)公布的數(shù)據(jù)，2024年檢察機(jī)關(guān)共起訴醫(yī)保騙保犯罪案件涉及4700余人。

國(guó)家醫(yī)保局明確表示，此輪自查自糾將加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的信息共享與協(xié)同，對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍了事或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)從重處理。

多地醫(yī)保部門(mén)還進(jìn)一步明確了相關(guān)人員的責(zé)任追究機(jī)制，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》和相關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)人員實(shí)施支付資格記分管理；對(duì)應(yīng)當(dāng)暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)?；鸬陌踩c高效使用。

逐項(xiàng)核對(duì)，逐條分析

對(duì)于以往被查的重點(diǎn)領(lǐng)域及常見(jiàn)問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局形成了違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦?wèn)題清單。在2025年，國(guó)家醫(yī)保局要求各地醫(yī)保局對(duì)這份問(wèn)題清單細(xì)化、本地化。

國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，清單指出的問(wèn)題逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析。對(duì)本省份適用的問(wèn)題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減；對(duì)本省份診療項(xiàng)目名稱不同、但有同類可替代項(xiàng)目的，應(yīng)按本省份政策修訂后采用；對(duì)已明確問(wèn)題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進(jìn)一步細(xì)化豐富。

在此要求下，廣西醫(yī)保局梳理出217項(xiàng)典型問(wèn)題清單，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的問(wèn)題高達(dá)199項(xiàng)，定點(diǎn)零售藥店相關(guān)則有18項(xiàng)。

在此次自查自糾行動(dòng)中新增的腫瘤、麻醉和重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，廣西醫(yī)保局分別列出了17項(xiàng)、21項(xiàng)和9項(xiàng)問(wèn)題，主要聚焦于重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療以及串換項(xiàng)目等方面。

關(guān)于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，一位醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者透露，醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)其醫(yī)院工作人員在同一時(shí)間既有工作考勤記錄，又有住院記錄。此類情況引發(fā)了“小病大治”、“無(wú)病假治”以及虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)并騙取醫(yī)?；鸬馁|(zhì)疑。

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者梳理問(wèn)題清單發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的違規(guī)案例均涉及治療部位數(shù)與計(jì)價(jià)次數(shù)的混淆。例如，根據(jù)《廣西醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2021年版）》，深部熱療項(xiàng)目的計(jì)價(jià)單位為“次”。然而，部分醫(yī)院在為患者實(shí)施深部熱療、131碘-MIBG惡性腫瘤治療以及131碘-腫瘤抗體放免治療時(shí)，卻將一次治療拆分為多個(gè)部位或視野進(jìn)行多次收費(fèi)。此外，腫瘤全身斷層顯像醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目本應(yīng)包含“圖文報(bào)告”費(fèi)用，若再額外收取，則構(gòu)成重復(fù)收費(fèi)。

同時(shí)，捆綁收費(fèi)實(shí)體膠片的行為也得到了規(guī)范?！斗派錂z查類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》明確，實(shí)體膠片應(yīng)從項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成中剝離出來(lái)，由患者按需選購(gòu)，不得捆綁收費(fèi) 。

為從源頭上遏制違規(guī)收費(fèi)行為，國(guó)家醫(yī)保局在2024年密集發(fā)布了一系列醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，涵蓋精神治療類、康復(fù)類、綜合診查類、放射檢查類、護(hù)理類等多個(gè)領(lǐng)域。

由此看來(lái)，實(shí)現(xiàn)“診查費(fèi)”“護(hù)理費(fèi)”“手術(shù)費(fèi)”等費(fèi)用全國(guó)統(tǒng)一，確保收費(fèi)透明化和標(biāo)準(zhǔn)化已是進(jìn)行時(shí)。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，廣西醫(yī)保局還列出了回流銷售、誘導(dǎo)或協(xié)助虛假購(gòu)藥、參與倒賣(mài)醫(yī)保藥品以及超量開(kāi)藥等違規(guī)類型。例如，部分藥店誘導(dǎo)或協(xié)助參保人員空刷醫(yī)保憑證，通過(guò)提供返還現(xiàn)金、贈(zèng)送禮品等服務(wù)，在未真實(shí)銷售藥品的情況下騙取醫(yī)?；鹬Ц短摷儋?gòu)藥費(fèi)用，甚至將醫(yī)保統(tǒng)籌基金額度當(dāng)作“消費(fèi)額度”來(lái)?yè)]霍。

已公布的問(wèn)題清單顯示，某藥店為參保人員提供套刷醫(yī)?？?、籌建會(huì)員賬戶服務(wù)，2024年11月底為一名參保人一次性套刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金1500元，將1500元全額轉(zhuǎn)入此參保人員在本店的會(huì)員賬號(hào)，用于下次消費(fèi)。

空刷醫(yī)保卡的行為背后，潛藏著長(zhǎng)期騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

例如，最高人民檢察院披露的詐騙案中，郎某搜集了親屬、鄰居、同事、朋友等共計(jì)15人的醫(yī)?？ǎ峁┙o陳某甲經(jīng)營(yíng)的藥店及其他9家藥店進(jìn)行空刷，共騙取醫(yī)?；?20余萬(wàn)元。此外，還有不法分子專門(mén)收集他人醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥或誘導(dǎo)參保人員多開(kāi)藥品進(jìn)行販賣(mài)牟利，形成了一條“收卡—購(gòu)藥—收藥—賣(mài)藥”的非法套利鏈條。

最高人民檢察院透露，醫(yī)保支付比例較高的老年群體、從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的人員易被“藥販”拉攏發(fā)展成為“藥農(nóng)”，甚至“久病成藥販”。

針對(duì)醫(yī)?！盎亓魉帯焙谏a(chǎn)業(yè)鏈，大數(shù)據(jù)技術(shù)、藥品追溯碼數(shù)據(jù)模型正在發(fā)揮作用。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇介紹，截至2025年1月15日，已累計(jì)采集國(guó)家醫(yī)保藥品耗材追溯碼數(shù)量158.06億條。未來(lái)，我國(guó)將建設(shè)醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用平臺(tái)，并努力在2025年6月底前實(shí)現(xiàn)應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接。

圖片/21圖庫(kù)

排版/許秋蓮

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