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心功能都恢復了卻以起搏器收場

撰文丨Albert

23歲小伙突發心跳驟停，病因成謎

患者，男，23歲，因發熱、嘔吐、腹瀉、頭暈等癥狀2天入院。

入院時查體顯示心率僅為31次/分。心電圖示竇性心律，完全性房室傳導阻滯伴寬大QRS波逸搏心律（圖1A）。超聲心動圖顯示左心室內徑正常，左室射血分數（LVEF）僅為35%，呈彌漫性低順應性（圖1B）。

圖1 心電圖及超聲心動圖

急診評估考慮為急性心肌炎并發完全性房室傳導阻滯，收住重癥監護病房（ICU）。

住院后病情進展迅速?；颊吆芸斐霈F低血壓、外周循環衰竭及肺水腫所致的呼吸衰竭（圖2），給予氣管插管機械通氣、去甲腎上腺素靜脈泵入等治療。同時植入臨時起搏器，起搏頻率80次/分。有創動脈頻譜分析儀監測顯示，患者心排血指數降低（2.3L/min），全身血管阻力增高，提示心源性休克。 多次血培養及病毒核酸檢測均陰性。

由于當時條件所限，未能及時進行冠狀動脈造影和心內膜活檢。好在患者很快對治療有了良好反應，3天后即撤機拔管、停用升壓藥，傳導阻滯仍持續存在但病情平穩。

圖2 胸部X線

然而，在入院第7天時，患者突發心臟驟停，心電圖顯示室顫，立即予以除顫后自主循環恢復?？紤]病情反復無常的特點，為患者轉入有體外膜肺氧合（ECMO）等機械循環輔助條件的三級醫院。

多學科協作“會診”

為進一步明確病因，患者入院后接受了冠脈造影和心內膜活檢檢查。其中冠狀動脈造影排除了冠狀動脈異常。心內膜活檢病理提示心肌組織水腫，中度炎癥細胞浸潤，以單核細胞和多形核細胞為主，散在嗜酸性粒細胞，未見肉芽腫和巨細胞，亦不符合嗜酸性心肌炎的診斷（圖3A-D）。

圖3 心內膜活檢

隨著對癥治療，患者病情逐漸好轉，心功能顯著改善，LVEF恢復正常。盡管房室傳導阻滯仍持續存在，但患者對此耐受良好，NT-proBNP和肌鈣蛋白也持續下降。因此，臨時起搏器被撤除。

為進一步明確病因和判斷預后，在患者病情穩定后行心臟磁共振（CMR）檢查。結果顯示心肌組織廣泛水腫，T1和T2信號普遍增高，尤其在心室間隔和前壁最為明顯，并伴有彌漫性的心肌內膜下晚期釓增強，診斷為近期心肌炎表現（圖4）。

圖4 心臟磁共振

病毒學檢查提示曾感染過EB病毒，萊姆病和HIV篩查陰性。心內膜活檢組織RT-PCR檢測到EB病毒DNA，但原位雜交未檢出EB病毒RNA。

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小結：每一步都挺兇險

這位23歲患者經積極搶救和對癥支持治療后，心功能在短期內恢復良好，但傳導阻滯持續存在，最終植入左束支起搏永久起搏器，對這類比較緊急的患者我們可以發現以下幾個值得借鑒的要點：

1. 病情兇險，并發心源性休克、室顫等危及生命的情況，需要重癥監護和機械循環支持。

2. 出現少見的持續性房室傳導阻滯，CMR檢查發現廣泛心室間隔水腫和纖維化與之相符。對于此類需要頻繁起搏的患者，選擇左束支起搏可獲得更生理性的心室激動順序。

3. 完善病因學檢查，包括心內膜活檢、病毒學檢查等，有助于明確病因，指導免疫抑制治療等。

4. 醫療團隊根據患者病情和檢查結果的變化，及時調整治療方案并制定出院后管理計劃，體現了個體化診療理念。

參考文獻：

[1]Lima MR, Custódio P, Tralh?o A, Trabulo M. Case report: acute myocarditis complicated with persistent complete heart block: a clinical dilemma when myocardial inflammation remains. European Heart Journal - Case Reports. 2024;8:ytae152.

責任編輯：葉子

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