作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者吳先生（69歲）因左下肢疼痛2年，加重2個(gè)月到市醫(yī)院住院治療。入院診斷為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，半月后在椎管內(nèi)麻醉下行左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)＋全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第2天21:10突發(fā)心慌、胸悶、氣短，經(jīng)搶救無(wú)效于次日00:20死亡。當(dāng)日醫(yī)院向患方發(fā)送《死亡通知書》，告知死亡診斷為：1.肺栓塞？2.心源性猝死？3.Ⅰ型呼吸衰竭；如對(duì)患者死因有異議，請(qǐng)?jiān)?8小時(shí)之內(nèi)提出進(jìn)行尸檢申請(qǐng)?；挤奖硎静贿M(jìn)行尸檢。

患方認(rèn)為，市醫(yī)院對(duì)患者的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求市醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任，賠償各項(xiàng)損失共計(jì)40余萬(wàn)元。

法院審理

訴前醫(yī)患雙方在醫(yī)調(diào)委的主持下，共同委托司法鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方的診療行為中存在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、對(duì)疾病認(rèn)知不夠全面的不足、醫(yī)方在Ｄ-二聚體濃度持續(xù)升高，多次行下肢深靜脈彩超結(jié)果未見異常的情況下，并未對(duì)肺栓塞進(jìn)行明確有效的預(yù)判及處理（如行肺動(dòng)脈造影等檢查），手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、對(duì)疾病認(rèn)知不全面等過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與患者損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，原因力大小為同等原因。

訴訟中，市醫(yī)院申請(qǐng)專家輔助人和鑒定人出庭接受質(zhì)詢，醫(yī)方認(rèn)為鑒定中心鑒定業(yè)務(wù)范圍中不具有“醫(yī)療損害鑒定”范圍，并申請(qǐng)重新鑒定。

一審法院認(rèn)為，鑒定中心具備相應(yīng)的法醫(yī)病理鑒定和法醫(yī)臨床鑒定資質(zhì)，且案涉鑒定結(jié)論系訴訟前雙方共同委托，結(jié)合鑒定人出庭陳述的意見及雙方簽訂的《司法鑒定委托書》載明的委托事項(xiàng)，在醫(yī)院無(wú)證據(jù)或者理由足以反駁的情形下，不準(zhǔn)許重新鑒定。判決市醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)31萬(wàn)余元。

市醫(yī)院不服，提出上訴。市醫(yī)院認(rèn)為，患方未做尸檢，應(yīng)承擔(dān)放棄尸檢的責(zé)任。一審中醫(yī)方申請(qǐng)兩位鑒定人出庭，且已支付出庭費(fèi)用，但其中一名鑒定人因休假未出庭接受質(zhì)詢，已構(gòu)成鑒定人拒不出庭作證，鑒定意見不應(yīng)作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。

二審法院認(rèn)為，患者死亡原因和死亡診斷市醫(yī)院在其病歷材料中予以載明，患方對(duì)死亡原因和死亡診斷無(wú)異議，其中一位鑒定人未出庭并不影響法院對(duì)鑒定意見的判斷。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

本案是一起典型的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，患者術(shù)后因肺栓塞等并發(fā)癥死亡，案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于患方未做尸檢是否需要擔(dān)責(zé)？鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)及鑒定人出庭程序是否合法？

首先，未做尸檢≠患方必然擔(dān)責(zé)。醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，以查明患者的死亡原因。具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。本案的特殊性在于醫(yī)院已向患方發(fā)送《死亡通知書》，明確告知患者的死亡原因，并提示尸檢申請(qǐng)時(shí)限。患方對(duì)患者的死亡原因沒(méi)有提出異議放棄尸檢，并非拒絕尸檢。法院據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方已盡到告知義務(wù)，患方放棄尸檢不影響死因認(rèn)定，不能以此減輕醫(yī)院責(zé)任，該裁判思路體現(xiàn)了法院對(duì)“程序正義”的重視。

其次，對(duì)于鑒定資質(zhì)爭(zhēng)議，需有合法依據(jù)并充分舉證。法醫(yī)病理鑒定是指鑒定人運(yùn)用法醫(yī)病理學(xué)的科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)，對(duì)與法律問(wèn)題有關(guān)的人身傷、殘、病、死及死后變化等專門性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。包括死亡原因鑒定，死亡方式判斷，死亡時(shí)間推斷，損傷時(shí)間推斷，致傷物推斷，成傷機(jī)制分析，醫(yī)療損害鑒定以及與死亡原因相關(guān)的其他法醫(yī)病理鑒定等。

法醫(yī)臨床鑒定則是指鑒定人運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)的科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)，對(duì)訴訟涉及的與法律有關(guān)的人體損傷、殘疾、生理功能、病理生理狀況及其他相關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。包括人體損傷程度鑒定，人體殘疾等級(jí)鑒定，賠償相關(guān)鑒定，人體功能評(píng)定，性侵犯與性別鑒定，詐傷、詐病、造作傷鑒定，醫(yī)療損害鑒定，骨齡鑒定及與損傷相關(guān)的其他法醫(yī)臨床鑒定等。

由上可知，無(wú)論是法醫(yī)病理鑒定還是法醫(yī)臨床鑒定，均可以運(yùn)用不同領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、診療行為與患者的損害后果是否存在因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)原因力大小進(jìn)行鑒定，二者區(qū)別僅在于法醫(yī)臨床鑒定不涉及病理診斷或死亡原因鑒定。本案中醫(yī)方質(zhì)疑鑒定中心“業(yè)務(wù)范圍不含醫(yī)療損害鑒定”，但法院查明該機(jī)構(gòu)同時(shí)具備“法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定”資質(zhì)， 而這兩類資質(zhì)已完全覆蓋“醫(yī)療損害鑒定”所需的核心技術(shù)能力，醫(yī)方僅憑“業(yè)務(wù)范圍名稱不完全對(duì)應(yīng)”，又無(wú)其他證據(jù)證明鑒定機(jī)構(gòu)存在程序問(wèn)題，故此其主張鑒定機(jī)構(gòu)不具有鑒定資格，鑒定意見不能作為認(rèn)定案件事實(shí)依據(jù)的理由，未能得到法院的支持。

第三，關(guān)于鑒定人出庭的問(wèn)題，部分鑒定人出庭并不必然影響鑒定意見的證據(jù)效力。根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。本案中醫(yī)方主張“其中一名鑒定人未出庭構(gòu)成程序違法”，但法院查明其中一名鑒定人系“因休假未出庭”，鑒定人不構(gòu)成“拒不出庭”。法院認(rèn)為已出庭鑒定人足以解答專業(yè)問(wèn)題，且其未出庭并不影響對(duì)鑒定意見的判斷，醫(yī)方也未舉證證明鑒定人存在休假造假等事實(shí)，故此未支持醫(yī)方的主張。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的核心是“專業(yè)判斷”與“證據(jù)規(guī)則”的交織。醫(yī)療損害鑒定意見是訴訟中最重要證據(jù)之一，法院對(duì)鑒定意見的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)既尊重醫(yī)學(xué)鑒定的專業(yè)性，也應(yīng)嚴(yán)格審查鑒定程序的合法性。醫(yī)患雙方唯有在診療、告知、鑒定等環(huán)節(jié)中全流程合規(guī)，依法舉證質(zhì)證，才能在訴訟中最大限度的維護(hù)自身權(quán)益。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）