作者：醫法匯

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案情簡介

患者吳先生（69歲）因左下肢疼痛2年，加重2個月到市醫院住院治療。入院診斷為老年股骨轉子間骨折，半月后在椎管內麻醉下行左側股骨轉子間骨折切開復位內固定術＋全髖關節置換術，術后第2天21:10突發心慌、胸悶、氣短，經搶救無效于次日00:20死亡。當日醫院向患方發送《死亡通知書》，告知死亡診斷為：1.肺栓塞？2.心源性猝死？3.Ⅰ型呼吸衰竭；如對患者死因有異議，請在48小時之內提出進行尸檢申請。患方表示不進行尸檢。

患方認為，市醫院對患者的醫療行為存在過錯，導致患者死亡，起訴要求市醫院承擔50%的責任，賠償各項損失共計40余萬元。

法院審理

訴前醫患雙方在醫調委的主持下，共同委托司法鑒定中心進行醫療損害鑒定，鑒定意見認為，醫方的診療行為中存在手術時機選擇不當、對疾病認知不夠全面的不足、醫方在Ｄ-二聚體濃度持續升高，多次行下肢深靜脈彩超結果未見異常的情況下，并未對肺栓塞進行明確有效的預判及處理（如行肺動脈造影等檢查），手術時機選擇不當、對疾病認知不全面等過錯，過錯與患者損害后果之間存在一定的因果關系，原因力大小為同等原因。

訴訟中，市醫院申請專家輔助人和鑒定人出庭接受質詢，醫方認為鑒定中心鑒定業務范圍中不具有“醫療損害鑒定”范圍，并申請重新鑒定。

一審法院認為，鑒定中心具備相應的法醫病理鑒定和法醫臨床鑒定資質，且案涉鑒定結論系訴訟前雙方共同委托，結合鑒定人出庭陳述的意見及雙方簽訂的《司法鑒定委托書》載明的委托事項，在醫院無證據或者理由足以反駁的情形下，不準許重新鑒定。判決市醫院承擔50%的責任，賠償患方各項損失共計31萬余元。

市醫院不服，提出上訴。市醫院認為，患方未做尸檢，應承擔放棄尸檢的責任。一審中醫方申請兩位鑒定人出庭，且已支付出庭費用，但其中一名鑒定人因休假未出庭接受質詢，已構成鑒定人拒不出庭作證，鑒定意見不應作為認定事實的依據。

二審法院認為，患者死亡原因和死亡診斷市醫院在其病歷材料中予以載明，患方對死亡原因和死亡診斷無異議，其中一位鑒定人未出庭并不影響法院對鑒定意見的判斷。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案是一起典型的醫療損害責任糾紛，患者術后因肺栓塞等并發癥死亡，案件爭議焦點在于患方未做尸檢是否需要擔責？鑒定機構資質及鑒定人出庭程序是否合法？

首先，未做尸檢≠患方必然擔責。醫患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢，以查明患者的死亡原因。具備尸體凍存條件的，可以延長至7日，超過規定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。本案的特殊性在于醫院已向患方發送《死亡通知書》，明確告知患者的死亡原因，并提示尸檢申請時限。患方對患者的死亡原因沒有提出異議放棄尸檢，并非拒絕尸檢。法院據此認定醫方已盡到告知義務，患方放棄尸檢不影響死因認定，不能以此減輕醫院責任，該裁判思路體現了法院對“程序正義”的重視。

其次，對于鑒定資質爭議，需有合法依據并充分舉證。法醫病理鑒定是指鑒定人運用法醫病理學的科學技術或者專門知識，對與法律問題有關的人身傷、殘、病、死及死后變化等專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。包括死亡原因鑒定，死亡方式判斷，死亡時間推斷，損傷時間推斷，致傷物推斷，成傷機制分析，醫療損害鑒定以及與死亡原因相關的其他法醫病理鑒定等。

法醫臨床鑒定則是指鑒定人運用法醫臨床學的科學技術或者專門知識，對訴訟涉及的與法律有關的人體損傷、殘疾、生理功能、病理生理狀況及其他相關的醫學問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。包括人體損傷程度鑒定，人體殘疾等級鑒定，賠償相關鑒定，人體功能評定，性侵犯與性別鑒定，詐傷、詐病、造作傷鑒定，醫療損害鑒定，骨齡鑒定及與損傷相關的其他法醫臨床鑒定等。

由上可知，無論是法醫病理鑒定還是法醫臨床鑒定，均可以運用不同領域的專業知識對醫療機構對患者的診療行為有無過錯、診療行為與患者的損害后果是否存在因果關系及過錯原因力大小進行鑒定，二者區別僅在于法醫臨床鑒定不涉及病理診斷或死亡原因鑒定。本案中醫方質疑鑒定中心“業務范圍不含醫療損害鑒定”，但法院查明該機構同時具備“法醫病理鑒定、法醫臨床鑒定”資質， 而這兩類資質已完全覆蓋“醫療損害鑒定”所需的核心技術能力，醫方僅憑“業務范圍名稱不完全對應”，又無其他證據證明鑒定機構存在程序問題，故此其主張鑒定機構不具有鑒定資格，鑒定意見不能作為認定案件事實依據的理由，未能得到法院的支持。

第三，關于鑒定人出庭的問題，部分鑒定人出庭并不必然影響鑒定意見的證據效力。根據我國《民事訴訟法》的相關規定，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的根據。本案中醫方主張“其中一名鑒定人未出庭構成程序違法”，但法院查明其中一名鑒定人系“因休假未出庭”，鑒定人不構成“拒不出庭”。法院認為已出庭鑒定人足以解答專業問題，且其未出庭并不影響對鑒定意見的判斷，醫方也未舉證證明鑒定人存在休假造假等事實，故此未支持醫方的主張。

醫療損害責任糾紛的核心是“專業判斷”與“證據規則”的交織。醫療損害鑒定意見是訴訟中最重要證據之一，法院對鑒定意見的認定，應當既尊重醫學鑒定的專業性，也應嚴格審查鑒定程序的合法性。醫患雙方唯有在診療、告知、鑒定等環節中全流程合規，依法舉證質證，才能在訴訟中最大限度的維護自身權益。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）