北京
為進一步規范臨床病歷書寫質量，提升疾病編碼準確性，自2025年1月起，病案科團隊相繼走入胃腸外科（中心）、骨腫瘤多學科診療中心、放射治療科，開始了2025年度臨床科室“病歷書寫規范化專項系列培訓”活動。培訓聚焦于病歷書寫、疾病編碼及數據應用三大核心內容，通過“送課下科室”的形式，為臨床科室提供針對性指導。
2月21日，病案科采用“理論+案例+互動”的模式，再次為腫瘤內科進行了一場關于病歷書寫規范化、疾病和手術操作編碼及首頁數據應用的培訓。
病案科吳艷、于浣亭針對臨床專科疾病特點及編碼難點進行深度剖析，通過科室典型案例分享經驗，確保疾病編碼的準確性和一致性，以便順利進入DRG基準組，實現醫療資源和醫保基金的合理分配。腫瘤內科團隊成員積極提問，就日常工作中遇到的疑難編碼問題展開討論，現場氣氛熱烈。
病案科劉冰根據病案首頁數據，通過系統分析，全面評估臨床科室的病種特點、診療效率、患者來源、費用構成等，進行臨床數據的多維度匯總，為科室的發展提供有力的數據支持。
病案科主任賈俊秀系統解讀了國家病歷書寫標準及病案質量控制考核指標等主要內容，強調醫療文書不僅是診療過程的全記錄，更是醫療質量評價、糾紛處理及科研教學的重要依據。因此，病歷書寫應遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規范”的原則，確保每一項記錄都能真實反映患者的病情變化和治療過程。同時，他提醒臨床醫生，對待病案的書寫更多的體現是“敬畏心+責任心”。
腫瘤內科王曉東主任表示，通過病案科“精準滴灌”式指導，不僅提升了臨床醫務人員的病案規范意識，也解決了科室在一些疾病編碼中的困惑，對提高病歷質量和疾病編碼的準確性很有幫助。
文 ：病案科
編輯：黨委辦公室
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