引言

足底足跟疼痛是常見問題，約10%的人會受其困擾。其中80%的病例為足底筋膜炎，發病高峰年齡在40至60歲之間。足底筋膜炎的常見危險因素包括年齡、肥胖、過度負重和跟腱緊張。此外，近期研究發現足底跟骨骨刺與足底足跟疼痛密切相關。實際上，有研究報告稱，足底跟骨骨刺是繼肥胖之后，足底筋膜炎的第二大常見誘發因素。

對于足底筋膜炎患者，初始治療方法是保守治療，包括使用非甾體抗炎藥、注射富血小板血漿、佩戴足部矯形器、進行足底筋膜和腓腸肌拉伸、使用夜間夾板以及體外沖擊波治療。約85%的病例通過保守治療可得到緩解。然而，仍有10%-15%的患者保守治療無效，通過問診和體格檢查發現，這些患者多伴有足底跟骨骨刺疼痛。傳統上，這些同時患有足底筋膜炎和足底跟骨骨刺疼痛的患者，需接受開放性足底筋膜松解術和足底跟骨骨刺切除術。但該手術通常恢復時間長，且傷口并發癥和神經損傷的發生率較高。總體而言，開放性足底筋膜切開術后患者的滿意度在50%至90%之間。

因此，Barrett和Day開發了經內側和外側入路、筋膜下內鏡下部分足底筋膜切開術。2001年，Blanco等人又引入了筋膜上入路，用于跟骨骨刺切除和部分足底筋膜切開術。該技術為在內鏡下充分開展手術創造了操作空間。盡管如此，該方法在識別整個足底筋膜長度方面存在局限，這會增加因過度切除足底筋膜而導致內側縱弓塌陷和足外側疼痛的風險。另一方面，筋膜下入路是在足底筋膜下方設置入路，這常常導致足底跟骨骨刺的可視性較差。國外學者開發了一種采用聯合筋膜上和筋膜下技術，對患有慢性足底筋膜炎且伴有足底跟骨骨刺疼痛的患者，進行50%足底筋膜松解和足底跟骨骨刺切除術。

手術技術

患者接受麻醉后取仰臥位，在患側大腿近端綁扎止血帶。內鏡手術設有兩個不同的入路，即外側入路和內側入路。通過術中足部側位透視確定入路的準確位置。筋膜上入路位于足底筋膜上方0.5cm處，筋膜下入路位于足底筋膜下方0.5cm處。兩個入路均標記在足底跟骨骨刺前方0.5cm處，以避免損傷足底外側神經第一分支（LPNFB）（圖1）。然后在標記的內側入路位置切開皮膚，用止血鉗沿筋膜上隧道（足底筋膜與筋膜背側的足底肌肉之間的平面，垂直于足底筋膜的縱向纖維）進行鈍性分離。同樣的方法用于筋膜下隧道（足底筋膜與筋膜正下方之間的平面）的分離。檢查隧道是否到達標記的外側入路位置，調整好隧道后，在隧道穿出位置切開皮膚，在標記處創建外側入路。這些隧道可清晰完整地顯示足底筋膜。

圖1. 展示了術中透視下所見的筋膜上和筋膜下入口的位置。圖A和圖B中，血管鉗指向筋膜下入口。圖C和圖D中，血管鉗指向筋膜上入口。兩個入口均位于距足底跟骨骨刺前方0.5厘米處。

插入一個4.0mm、30度鏡頭的關節鏡到內側的筋膜下隧道，同時從外側插入3.5mm關節鏡深度測量微型探頭，在松解前測量足底筋膜的寬度。使用逆行刀，先從內側開始松解足底筋膜，然后向外側推進。再次測量寬度，確保松解了50%的筋膜。當松解部位上方的趾短屈肌暴露出來時，即確認松解充分（圖2）。

圖2. 展示了關節鏡插入筋膜下入口時獲取的圖像。圖A顯示足底筋膜被暴露。圖B顯示通過外側入口插入深度測量探頭，以在松解前測量足底筋膜的寬度。圖C顯示使用逆行刀松解足底筋膜。圖D顯示在松解的足底筋膜上方暴露的趾短屈肌，并用深度測量探頭重新測量寬度，以確保松解了50%。

隨后，在趾短屈肌止點處創建一個手術操作空間。將關節鏡切換到外側入路，經筋膜上隧道推進，直至到達內側入路。然后逐漸回撤關節鏡，直至在內側看到趾短屈肌的止點。看到止點后，通過內側入路，用切割刨刀對部分肌肉進行清理，直至完全暴露足底跟骨骨刺（圖3A-B）。通過關節鏡觀察左足骨刺位于2或3點鐘方向，在右足位于9或10點鐘方向。暴露骨刺后，通過內側入路使用磨頭切除足底跟骨骨刺（圖3C-D）。再次進行術中透視，然后用3-0 尼龍線縫合內側和外側入路，用短腿后側石膏托固定患肢。

圖3. 展示了關節鏡切換至筋膜上入路后獲取的圖像。圖A顯示了內側趾短屈肌的止點，切割刨刀正在對該肌肉進行部分清理。圖B完整呈現了足底跟骨骨刺的情況。圖C顯示正在使用磨頭切除足底跟骨骨刺。圖D顯示足底跟骨骨刺已被完全切除。

足底足跟疼痛的病因包括足底筋膜炎、足跟脂肪墊萎縮、應力性骨折、脛神經卡壓和Baxter神經受壓。詳細的體格檢查對于區分這些疾病至關重要。在最常見的病因足底筋膜炎中，體格檢查通常發現最大壓痛點位于跟骨內側結節處。此外，當跖趾關節被動背屈時，疼痛會加劇。這可以用絞盤機制來解釋，即當跖趾關節背屈時，足底筋膜會產生張力，使得跟骨結節與跖趾關節之間的距離縮短。研究表明，足底筋膜在跟骨結節上產生的這種張力，再加上過度的足內翻，會導致足底筋膜與跟骨之間的韌帶-骨膜連接處發生纖維化和骨化，進而形成足底跟骨骨刺。然而，近期研究發現，大多數足底跟骨骨刺位于足底筋膜的深部，這表明骨刺形成可能有不同的病因。無論如何，對于患有足底跟骨骨刺疼痛的患者，在反向絞盤效應時，最大壓痛點位于跟骨結節足底內側1/3處。在絞盤機制過程中，患者不會感到疼痛（圖4）。這些骨質增生引起的疼痛，被認為是由于骨髓水腫和周圍軟組織炎癥導致的（圖5）。因此，患有慢性足底筋膜炎且伴有足底跟骨骨刺疼痛的患者，對保守治療往往反應不佳。

圖4. 體格檢查。圖A代表絞盤機制下，足底跟骨骨刺疼痛患者不會感到疼痛。圖B代表反向絞盤效應下，足底跟骨骨刺疼痛患者會出現疼痛癥狀。

圖5.圖A和圖B分別展示了一名足底足跟疼痛綜合征患者術前的X光片和MRI。MRI顯示，足底跟骨骨刺在足底筋膜附著處存在骨髓水腫，同時跟骨附著處的足底筋膜增厚、水腫，并且鄰近軟組織也有水腫。

在內鏡下足底筋膜松解聯合跟骨骨刺切除術的過程中，有種常見的并發癥是足底外側神經第一分支（LPNFB）損傷。盡管在本技術中，將入路定位在足底跟骨骨刺遠端0.5cm處（圖 6）。該神經本身在拇展肌筋膜下方走行，然后呈直角轉彎，在跟骨內側下嵴的足底方走行。LPNFB與跟骨之間僅由背側的薄纖維組織和韌帶分隔。因此，雖然在入路點可以預防神經損傷，但在切除足底跟骨骨刺的過程中卻較難避免。LPNFB主要支配小趾展肌，并傳遞跟骨骨膜的深部感覺。

圖6. 數字1、2、3和4分別代表足跟內側神經、Baxter神經、足底外側神經和足底內側神經。圖A展示了足底足跟疼痛綜合征患者X光片上的神經位置，圖B顯示了尸體上的實際神經分布。圖A和圖B中的紅線標記了切口位置，位于足底跟骨骨刺前方0.5厘米處，以避開足底外側神經的第一分支。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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