*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

這個病因不簡單，很難想到

撰文 | 小黃

急診科來了一位13歲的嚴(yán)重嘔血患者[1]，是個小男孩，叫小明（化名）。

病例回顧：男孩嘔血入院，病情令人擔(dān)憂

小明是從A醫(yī)院轉(zhuǎn)來的，6個月前他出現(xiàn)嚴(yán)重上消化道出血，診斷為消化性潰瘍病。但很可惜，小明當(dāng)時沒有繼續(xù)接受潰瘍的持續(xù)治療。

近期他又出現(xiàn)嘔血，黑便征狀，于A院就診，診斷“消化性潰瘍病，嚴(yán)重上消化道出血”治療。接受2單位濃縮紅細(xì)胞輸注，嘔血和黑邊征狀暫時消退，但治療5天后，復(fù)發(fā)大面積嘔血，繼而出現(xiàn)暈厥、低血容量性休克和嚴(yán)重貧血。進而轉(zhuǎn)院。

既往史：6月前診斷“消化性潰瘍，嚴(yán)重上消化道出血”，但未接受潰瘍的持續(xù)治療。

入院查體：面色蒼白，心率80次/分，血壓100/60mmHg，床旁血細(xì)胞比容為22%（參考值：40%-50%）。

因此，急診醫(yī)生給予2個單位的濃縮紅細(xì)胞輸注，停止了嘔血，血細(xì)胞比容也穩(wěn)定在28%-30%之間，凝血功能檢查也在正常范圍內(nèi)。但醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，小明的大便中仍然有暗紅色的血液。

轉(zhuǎn)科治療：持續(xù)性嘔血，治療不起作用？

在病情控制后，小明轉(zhuǎn)入了胃腸病科繼續(xù)治療。

住院期間，小明繼續(xù)排黑便，生命體征保持穩(wěn)定。但在第9天，他突然又開始嘔血了，呈現(xiàn)明顯的鮮紅色（體積約為100ml），并伴有蒼白和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

這是為什么呢？明明已經(jīng)控制住了。于是在病情穩(wěn)定后，醫(yī)生進行了緊急內(nèi)窺鏡檢查。結(jié)果在鏡下發(fā)現(xiàn)：

圖1.胃和十二指腸的內(nèi)窺鏡圖像。（A）胃底有大量凝結(jié)的血液。白色箭頭指向活動性出血區(qū)域。（B）十二指腸黏膜結(jié)節(jié)性胃炎。白色箭頭表示活動性出血的淺表潰瘍。

結(jié)節(jié)性胃炎，伴有2個大十二指腸潰瘍（15mm×10mm，27mm×15mm，歸類為Forrest IIB）。潰瘍被大量血凝塊包圍，觀察到胃賁門活動性出血（圖1）。

但仍舊無法確定出血的確切來源。于是醫(yī)生嘗試在出血部位周圍注射腎上腺素進行止血，去除血凝塊。

但在內(nèi)窺鏡檢查止血后2天，小明繼續(xù)出現(xiàn)鮮紅色嘔血和持續(xù)性黑便。于是又進行第二次內(nèi)窺鏡檢查，鏡下顯示：胃內(nèi)有大量持續(xù)出血，大血凝塊遮擋了出血血管。但出血源鑒于難以定位，于是送往手術(shù)室進行開放探查和止血。在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)十二指腸段充滿血凝塊，這些血凝塊主要集中在胃基底。去除血凝塊后，確定2-3個小的黏膜水腫區(qū)域（每個區(qū)域尺寸為2mm×2mm），是輕微出血的來源。

之后通過縫合實現(xiàn)止血，但未檢測到其他出血部位。到底是怎么回事？小明出血的病因在哪里？

但還沒等醫(yī)生找到病因，小明又開始嘔血了——在內(nèi)鏡和手術(shù)聯(lián)合干預(yù)止血5天后，繼續(xù)出現(xiàn)大量嘔血，伴有持續(xù)的胃腸道出血。

這一次多學(xué)科團隊會診，決定對腹部進行對比增強計算機斷層掃描（CT）以評估血管結(jié)構(gòu)。CT結(jié)果顯示（圖2）：

圖2.腹腔血管計算機斷層掃描血管造影（CTA）圖像。

醫(yī)生看到結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有一個強對比增強的局灶區(qū)域，原來是這樣！親愛的讀者朋友，你們知道小明嘔血的原因是什么了嗎？快來驗證一下吧~~

參考文獻：

[1]Tran PCB, Nguyen YTK, Nguyen KNM, et al. Complex upper gastrointestinal bleeding: A case of combined peptic ulcer disease and ruptured gastroduodenal artery aneurysm in a pediatric patient. Radiol Case Rep. 2024;20(1):588-592. Published 2024 Nov 7. doi:10.1016/j.radcr.2024.10.098

[2]Cox K, Ament ME. Upper gastrointestinal bleeding in children and adolescents. Pediatrics. 1979;63(3):408–413.

[3]Habib N, Hassan S, Abdou R, Torbey E, Alkaied H, Maniatis T, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. doi: 10.1186/1750-1164-7-4.

[4]Chaer RA, Abularrage CJ, Coleman DM, Eslami MH, Kashyap VS, Rockman C, et al. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on the management of visceral aneurysms. J Vasc Surg. 2020;72(1S):3S–39S. doi: 10.1016/j.jvs.2020.01.039.

[5]Zarin M, Ali S, Majid A, Jan Z. Gastroduodenal artery aneurysm - post traumatic pancreatic pseudocyst drainage - an interesting case. Int J Surg Case Rep. 2018;42:82–84. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.11.049.

本文來源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

責(zé)任編輯：葉子

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。