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深部囊性胃炎究竟是怎么回事？

撰文：景勝杰

深部囊性胃炎（GCP）是一種罕見(jiàn)的胃部病變，臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，容易誤診。意大利醫(yī)生在Medicine雜志報(bào)道了一位24小時(shí)多次黑便的61歲男性病例 [1] ，即使做了超聲引導(dǎo)下的細(xì)針活檢依舊沒(méi)能準(zhǔn)確診斷。下面我們就借這個(gè)病例來(lái)詳細(xì)了解一下GCP。

無(wú)胃腸道病史，為何突發(fā)黑便？

61歲的男性患者因全身不適和過(guò)去24小時(shí)多次黑便入院。既往有高血壓的病史，正在接受氨氯地平治療。沒(méi)有胃腸道疾病的病史。體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但血液檢查顯示貧血，血紅蛋白為8.8 g/dL。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高至3.00，患者正在接受華法林治療。醫(yī)生給予低分子量肝素替換治療，并進(jìn)行了輸血。

1、初步檢查：

內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇后壁有一個(gè)直徑25毫米的黏膜下病變，上方有一個(gè)直徑4毫米的潰瘍性區(qū)域。對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CE-CT）確認(rèn)了胃竇的一個(gè)50毫米×20毫米不規(guī)則病變，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

圖1. 胃鏡下表現(xiàn)

圖2. CE-CT顯示病變部位

為了更好地確定病變的性質(zhì)和胃壁的擴(kuò)展情況，進(jìn)行了上消化道內(nèi)窺鏡超聲（EUS）檢查。EUS顯示胃竇有一個(gè)5.0×2.8厘米的亞黏膜腫塊，呈不均質(zhì)回聲，穿透肌層但未累及漿膜下層。在SonovueTM增強(qiáng)的EUS圖像上，病變的隔膜為高回聲，而空腔部分呈無(wú)回聲。

圖3. EUS檢查影像

圖4. SonovueTM增強(qiáng)的EUS圖像

進(jìn)行了EUS引導(dǎo)下的細(xì)針活檢（FNB），但結(jié)果未能確診。盡管如此，基于內(nèi)鏡、放射學(xué)和EUS的發(fā)現(xiàn)，初步診斷為胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）。

2、治療

經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論后，為了確診并預(yù)防進(jìn)一步胃出血，決定進(jìn)行病變切除?？紤]到病變的位置和大小，沒(méi)有進(jìn)行內(nèi)鏡切除?；颊呓邮芰诉h(yuǎn)端胃切除和Billroth II式重建手術(shù)。術(shù)后無(wú)短期并發(fā)癥，患者在術(shù)后第八天出院。

出院后短時(shí)間再次入院，

問(wèn)題沒(méi)這么簡(jiǎn)單！

然而，在術(shù)后第18天，患者因突發(fā)腹痛和嘔吐重新入院。CT掃描確認(rèn)為術(shù)后粘連導(dǎo)致近端回腸袢梗阻。再次進(jìn)行了開(kāi)腹手術(shù)和粘連松解，由于腸袢仍然活躍，無(wú)需切除腸袢?；颊叨问中g(shù)后比較順利，術(shù)后一周出院。

1

病理學(xué)診斷

手術(shù)標(biāo)本的宏觀病理學(xué)檢查顯示胃竇有一個(gè)2厘米的多囊性病變，被正常的黏膜覆蓋，沒(méi)有漿膜侵犯。顯微鏡下的組織學(xué)檢查呈現(xiàn)亞黏膜層擴(kuò)張的囊性腺體和黏膜下層的彌漫性擴(kuò)張。這些特征與GCP的診斷相符[2] 。送檢的淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

圖5. 術(shù)后病理表現(xiàn)

2

術(shù)后討論

進(jìn)行疑難病例討論的時(shí)候，診療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在本病例中，由于GCP的罕見(jiàn)性和非特異性表現(xiàn)，初步診斷沒(méi)有考慮GCP，而是診斷為GIST，并接受了外科手術(shù)。雖然手術(shù)治療是適當(dāng)?shù)?，但錯(cuò)誤的初步診斷可能給予不必要的處理措施并延誤正確診斷。

并且，在面對(duì)胃黏膜下病變時(shí)，主診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)意識(shí)到GCP的存在。盡管EUS和FNB可以提供重要的診斷線索，但病理學(xué)檢查仍然是確診GCP的關(guān)鍵 [1、3] ?？紤]到GCP可能的惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)GCP患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪。

GCP的病理生理學(xué)和診斷

GCP的病理生理學(xué)特征包括胃小凹細(xì)胞的增生、肌黏膜層的破壞和深層上皮細(xì)胞的遷移與增殖。病理學(xué)上，其特征為胃黏膜下層出現(xiàn)囊性擴(kuò)張的腺體[4-7]。GCP的確切病因尚未明確，但與胃手術(shù)史、慢性炎癥、缺血或手術(shù)縫合材料有關(guān)[8]。

圖6. 國(guó)內(nèi)報(bào)道的一例43歲GCP患者病理表現(xiàn)，圖源：文獻(xiàn)3

診斷GCP主要依靠病理學(xué)檢查。常用的診斷工具包括內(nèi)鏡、EUS和影像學(xué)檢查。內(nèi)鏡常表現(xiàn)為胃黏膜下的腫瘤樣病變或息肉樣病變，但內(nèi)鏡活檢往往不具有診斷價(jià)值 [1、4]，因此需要進(jìn)一步的檢查。EUS在診斷GCP方面顯示出重要作用，能夠更準(zhǔn)確地描述腫瘤特征[3]。影像學(xué)檢查，如CT和MRI，雖能顯示腫瘤的大小和形態(tài)，但通常無(wú)法確診GCP[10] 。

圖7. 國(guó)內(nèi)報(bào)道的一例43歲GCP患者內(nèi)鏡、ESU、CT、MRI表現(xiàn)。提示胃竇前壁存在一個(gè)巨大的粘膜下腫塊，圖源：文獻(xiàn)3

GCP的治療、隨訪和預(yù)后

GCP的治療主要取決于病變的位置、大小和癥狀。治療選擇包括內(nèi)鏡下的治療和外科手術(shù)。無(wú)癥狀且病變較小的GCP患者可以通過(guò)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（ESD）進(jìn)行治療[6]。然而，對(duì)于癥狀明顯或內(nèi)鏡治療不適用的患者，外科手術(shù)切除是一種有效的治療選擇[8]。

GCP的惡性潛能尚未完全明確，但已有研究認(rèn)為GCP可能是胃癌的癌前病變[5、9]，因?yàn)橐恍┎±邪l(fā)現(xiàn)了與高級(jí)別異形性和胃腺癌相關(guān)的組織學(xué)改變，所以GCP可能存在惡性轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，學(xué)術(shù)界認(rèn)為對(duì)GCP患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪是至關(guān)重要的[1]。定期內(nèi)鏡檢查可以幫助早期識(shí)別可能的惡性轉(zhuǎn)變，尤其對(duì)于有胃癌家族史的患者[9]。

參考文獻(xiàn)：

[1]De Stefano F, Graziano GMP, Viganò J, et al. Gastritis Cystica Profunda: A Rare Disease, a Challenging Diagnosis, and an Uncertain Malignant Potential: A Case Report and Review of the Literature. Medicina (Kaunas). 2023;59(10):1770. Published 2023 Oct

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[7]Li C., Song S., Wu G., Zhang Z. Gastritis cystica profunda: Clinical and pathologic study of seven cases and review of literature. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2021, 14, 261–266.

[8]Du Y., Zhang W., Ma Y., Qiu Z. Gastritis cystica profunda: A case report and literature review. Ann. Palliat. Med. 2020, 9, 3668–3677.

[9]Yu Y.N., Wang X.W., Chen Y.Q., Cui Z., Bin Tian Z., Zhao Q.X., Mao T., Xie M., Yin X.Y. A retrospective analysis of 13 cases of gastritis cystica profunda treated by endoscopic resection and surgery. J. Dig. Dis. 2022, 23, 186–190.

[10]Wang R., Lu H., Yu J., Huang W., Li J., Cheng M., Liang P., Li L., Zhao H., Gao J. Computed tomography features and clinical characteristics of gastritis cystica profunda. Insights Into Imaging 2022, 13, 1–10.

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界罕見(jiàn)病頻道

責(zé)任編輯：葉子

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