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讓我在官方調查結果公布前，仍無法確定嬰兒死亡與醫院診療行為是否有關。

撰文 |燕小六

責編丨汪 航

近日，河北一男嬰在醫院出生即腦死亡的消息引發廣泛關注。

據“大風新聞”此前報道，這名男嬰因為羊水糞染、肺部吸入大量胎糞而長時間窒息，出生后即無自主呼吸，幾天后被宣布死亡，死亡原因是“新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）”。

事發后，家長陷入疑惑：產婦孕檢、產檢一切正常，甚至為了保證生產順利而在數天前就住進產科，但最終竟以悲劇收場。家屬認為，男嬰死亡或和院方處置不當、不及時有關。

上圖為男嬰死亡證明。下圖為家屬提供的生產過程中胎心監護數據/圖源：大風新聞

一種臨床常見病，卻出現嚴重后果

在這起醫療糾紛中，家長向媒體列舉了多個細節以表達對院方診療的質疑。

比如，事發后，孩子的父親咨詢專業人士，得到的結論是：生產前使用增強宮縮的藥物造成胎兒窘迫，即缺氧。根據其妻子生產期間的胎心監護報告，（分娩）過程中胎心已經下降到30次/分。

父親據此向媒體表示，醫院產科的專業人員在出現危險狀況時，沒有及時采取必要措施；孩子出生、已經出現無自主呼吸等嚴重問題時，才臨時通知新生兒科醫生前來協助處理。

此外，家屬聲稱醫院捏造了“建議實施手術終止妊娠，但遭到家屬拒絕”的病歷內容。

對于家長反映的問題，涉事醫院醫療安全部負責人曾向媒體介紹，男嬰為Ⅲ度羊水糞染，每年都會有類似情況出現，經過醫療技術發展，死亡率明顯降低，但達不到100%的安全。

這位負責人透露，涉事產婦是在熟人的介紹下到該院生產的。產婦破水時，羊水是清亮的，且監測孩子胎心正常。醫院采取措施助產，分娩后也及時給予搶救。

值得注意的是，截至目前，這起事件中的多數醫療信息來自家屬方，缺乏詳細的病例情況，在官方調查結果發布前，仍無法確認嬰兒死亡與醫院是否存在關聯。

除了對事件本身的討論外，羊水胎糞污染（簡稱羊水糞染）這一產科常見現象，成為關注焦點。

同濟大學附屬東方醫院產科主任劉銘告訴“醫學界”，據國際文獻報道，在早產兒、足月兒、過期兒中，羊水糞染的發生率分別為5.1%、16.5%和27.1%。

羊水糞染及胎糞吸入的高危因素還包括胎兒生長受限、產程延長、臀位陰道分娩、胎兒窘迫、羊水過少、妊娠期肝內膽汁淤積癥等。出生時，羊水糞染嬰兒中有20%-33%存在圍產期窒息。

總體而言，影響羊水糞染的因素有很多。劉銘介紹，羊水污染國內臨床常用分度的分類方法為：Ⅰ度呈淺綠色；Ⅱ度是黃綠色、渾濁；Ⅲ度稠厚、呈棕黃色。國際常用的是根據羊水性狀的分類：稀薄和稠厚。

中山大學附屬第六醫院產科林琳博士向“醫學界”解釋，與Ⅲ度糞染相比，Ⅱ度糞染反而更危險。因為當羊水呈現Ⅱ度糞染時，其中含有大量懸浮的胎糞顆粒，一旦吸入，在胎兒出生后可能形成氣道阻塞，從而構成MAS、造成不良結局。

何種因素會影響羊水糞染的嚴重程度？業內有觀點認為，這與胎糞排出量、羊水量、胎兒吞咽功能等有關。當羊水量減少、胎兒吞咽功能受阻時，糞染程度就更嚴重。

單純羊水糞染，不能直接用于診斷胎兒窘迫

臨床中，羊水糞染是否可以用于診斷胎兒窘迫存在一定爭議。

胎兒窘迫，即胎兒在宮內有缺氧征象，危及健康和生命。中山大學附屬第一醫院婦產科吳艷欣等曾在《中華圍產醫學雜志》上發文，認為“臨床對胎兒窘迫的診斷有誤區，過于依賴羊水糞染這個指標，存在過度診斷或延遲診斷現象。”

這句話的意思是，傳統觀點認為，羊水糞染是由于胎兒缺氧所致，因此產程中一旦出現或發現羊水糞染，無論是否合并胎心率改變，臨床即診斷為胎兒窘迫。反之，若羊水清，即便產程中出現胎心率異常，部分醫務人員也常誤認為胎兒未缺氧而不采取措施。

受訪專家同樣告訴“醫學界”，單純的羊水糞染不能直接用于診斷胎兒窘迫。羊水糞染只是胎兒宮內窘迫的可能表現之一，還需結合高危因素、胎心監護等綜合判斷。

在前述事件中，家屬質疑胎兒窘迫源于“使用增強宮縮的藥物”。對此，林琳博士解釋，藥物催引產時可能誘發宮縮過頻甚至強直性宮縮，會導致胎兒一過性缺氧。對那些已經存在慢性缺氧的胎兒來說，有可能加重缺氧嚴重程度而表現為急性胎兒窘迫。

劉銘則向“醫學界”強調，目前研究認為，羊水糞染的發生機制涉及生理和病理因素，尚未發現產前縮宮素使用和羊水糞染之間有直接相關證據，主要是和縮宮素引發的強直宮縮等可能有關。

在所有羊水糞染病例中，約5%會發展為MAS。此類患兒出生后不久，即出現呼吸困難、并發急性呼吸窘迫綜合征、缺氧缺血性腦病等，有可能預后不良。

“理論上來說，羊水糞染很難完全避免。醫生、助產士能做的，就是合理使用催引產技術，避免不恰當刺激誘發胎兒窘迫。”林琳解釋，發現羊水糞染以后可考慮連續電子胎心監護。如果胎心率正常，可以讓產婦在嚴密監護下繼續試產。

劉銘補充道，臨床還需結合其他指標，如產程進展、母體高危因素、孕周、羊水量等，全面綜合評估胎兒宮內健康狀況。

一旦羊水糞染伴有胎心異常，胎兒窘迫的風險明顯增加，此時應根據母兒情況，盡快評估和干預。具體選哪種干預措施，主要看母兒獲益。

“由于部分年輕醫生、基層醫療機構醫務人員并不掌握陰道手術助產技術，遇到宮口開全、出現胎兒窘迫的病例，即使有條件經陰道分娩也只能冒險實施剖宮產手術。這在手術專業術語中稱為第二產程剖宮產，在最新指南中被定義為復雜剖宮產，難度大、損傷風險高，是應該盡量避免的。”林琳說。

不管最后以哪種方式分娩，對于產時發生胎兒窘迫的病例，產后要積極進行新生兒復蘇，重視監護。

“應首先評估新生兒有無活力。有活力時，繼續初步復蘇。若無活力時，應胎糞吸引，必要時氣管插管，以減少胎糞吸入綜合征的發生。”劉銘強調。

林琳則表示，如果胎兒長時間泡在黏稠的糞染羊水中，很難清除吸入氣管內的胎糞。即使實施手術助產幫助胎兒盡早分娩，但由于清理氣道困難，胎糞堵塞氣管造成的通氣阻礙也可能無法消除，最終的結局還是不理想。

針對前述事件，涉事醫院的上級衛生主管部門回應“大風新聞”稱，已根據醫療糾紛管理條例規定，對此事進行行政調解。醫患雙方就賠償金額無法達成一致，調解無果，已建議當事人通過訴訟方式解決此事。

前述醫療安全部負責人稱，院方會配合家屬、依法通過訴訟等方式解決此事，“醫院和醫生也絕對不愿意出這樣的事……我們也想弄明白具體怎么回事，只要依法依規我們都配合。”

參考文獻：

1.羊水糞染致男嬰一出生即腦死亡，家屬認為醫院處置不當. 大風新聞

2.吳艷欣,王子蓮. 羊水胎糞污染的臨床意義及處理. 中華圍產醫學雜志,2012,15(04):203-205. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.04.004

3.胎糞吸入綜合征的病理生理學、臨床表現和診斷. UPToDate臨床顧問

4.胎糞吸入綜合征的治療和解決. UPToDate臨床顧問

來源：醫學界

編輯：葉子

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