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你真的了解卒中后中樞性疼痛嗎？

隨著人口老齡化的加劇，近年來我國腦卒中的發病率逐年上升，據統計，中國卒中現患病人數高居世界首位[1]。在卒中急性期過后，除遺留運動缺陷外，還有一部分患者出現與缺血性或出血性卒中病灶有關的軀體疼痛或感覺異常，即卒中后中樞性疼痛（central post-stroke pain，CPSP）[2]，長期罹患CPSP可影響患者的睡眠、情緒及社交能力，因此對CPSP開啟早期診斷并及時治療，有助于改善卒中患者的生活質量。

嚴重影響患者生活質量，卒中后中樞性疼痛不容小覷

據全球疾病負擔（GBD）的研究結果，2019年我國新發卒中394萬例，卒中現患病人數達2876萬例，我國正面臨著全球最大的卒中挑戰，并且在1990-2019年期間，缺血性卒中的年齡標化發病率增加了34.7%[3]。在卒中急性期和慢性期，患者可出現運動、感覺、認知、言語等多種功能障礙，作為卒中后難治后遺癥之一，CPSP在卒中患者中發生率較高，其匯總患病率為11%[4]，其患病率與卒中病灶所在位置有關，報道顯示CPSP的丘腦損傷發生率占50%，延髓為24%，腦橋為12%，皮質為4%～5%[5]，不同損傷部位對應的CPSP發生時間存在差異，大多數發生在卒中后3~6個月期間[6]：

表1 卒中后CPSP發生時間[6]

可以看到，丘腦病變與CPSP的發生密切相關。丘腦是疼痛傳導的中繼站，1906年Dejerine和Roussy提出“丘腦綜合征”，描述了歸因于丘腦損傷的中樞性神經病理性疼痛，但后續觀察到CPSP還可發生于丘腦以外的中樞神經系統血管性病變。隨著MRI在神經系統疾病中的廣泛應用，發現只要是脊髓丘腦通路中的任何部位或皮質投射纖維上出現病灶，中樞抑制功能減弱，這種慢性疼痛綜合征就有可能發生，有研究還發現腦部病變的部位不同，疼痛的性質也不同，比如燒灼痛在腦橋、延髓梗死的患者中較丘腦梗死者更多見[7]，而并非所有的丘腦病變患者都會出現疼痛。這些均提示CPSP的發病機制可能較為復雜。

目前關于CPSP的發病機制尚不明確，除疼痛信號傳導通路功能障礙外，還包括中樞脫抑制和中樞敏化，以及近年來備受關注的神經遞質失衡、神經膠質細胞機制和疼痛網絡重塑[8]（表2）。

表2 CPSP的發病機制研究進展[8]

CPSP可影響患者的睡眠、情緒及社交能力，從而嚴重降低患者的生活質量[8]，隨著對疾病發病機制的深入研究，未來有望開發出更具針對性、更高效的治療藥物及干預方案，這一前景令人期待。與其他類型神經病理性疼痛一樣，早診早治對于改善CPSP患者預后非常關鍵[2]。

卒中后中樞性疼痛診斷時易混淆？抓住臨床特點是關鍵

現在對于CPSP 的診斷還沒有統一的標準，診斷時主要依靠詳細的病史詢問、全面細致的體格檢查和相關的輔助檢查，特別是感覺系統檢查，Klit H等人在2009年推薦過CPSP的診斷標準如下[9]：

①排除其他可能的疼痛原因；

②疼痛位于與病灶吻合的受累軀體部位；

③有卒中病史，且疼痛發生于卒中發病時或發病后；

④臨床體格檢查發現與病灶相符的感覺障礙體征；

⑤神經影像學檢查發現相應的血管性病灶。

符合前3項為“可能的CPSP”；符合前3項及④或⑤項其中之一，為“擬診的CPSP”；5項均符合為“確診的CPSP”。

CPSP的診斷挑戰主要源于其臨床表現的多樣性、影像學檢查的局限性以及感覺測試的主觀性、其他疼痛類型的鑒別困難等因素。研究發現，CPSP患者疼痛既可以自發出現，也可因情緒緊張、受涼、驟熱或勞累等誘發。患者疼痛部位常位于卒中病灶的對側肢體、面部或軀干，患者也可能出現同側偏身疼痛，但疼痛癥狀輕于對側[2]，疼痛性質可呈燒灼樣、針刺樣、閃電樣、壓榨樣、冰凍樣、撕裂樣。患者疼痛部位與性質常與卒中部位有關。若病變位于延髓外側，疼痛可涉及面部的一側、病灶側軀體或四肢，眶周痛也較常見。如為丘腦病變，疼痛常發生于病灶對側，多位于肢體遠端，上下肢疼痛強度基本相同，性質難以形容，痛覺過敏較為常見。除疼痛外，CPSP患者還可伴有軀體感覺異常，對機械壓力和冷刺激的感覺過敏現象較常見，高達90%[7]。CPSP臨床表現的異質性增加了這一疾病的診斷難度。

此外，約1/3的卒中患者存在溝通困難，如表達/接收性語言障礙、全面性失語或并發性癡呆，導致其疼痛難以準確評估[8]。而且由于CPSP在卒中后的發生時間不定，神經影像學在識別與疼痛部位對應的病灶方面可能存在延遲，而在臨床上對患者進行感覺測試時還可能存在一定主觀性，這些均增加了CPSP的診斷難度。

CPSP的另一診斷難點，在于確診前還需要排除其他可能導致疼痛癥狀的病因，包括多發性硬化、脊髓空洞癥、轉換障礙、頸椎間盤突出等中樞病因以及傷害性疼痛或周圍神經性疼痛等原因。綜上可知，CPSP明確診斷比較困難，在診斷過程中，需要仔細詢問病史，并結合量表、感覺測試及神經影像學結果，分析疼痛特點，避免誤診、漏診。

表3 需與CPSP鑒別的其他中樞性神經病理性疼痛[2]

“關口前移，早期干預”，及早開啟卒中后中樞性疼痛的“減痛之路”

神經病理性疼痛可分為外周神經病理性疼痛和中樞神經病理性疼痛，CPSP即中樞神經病理性疼痛中的一種，與其他類型神經病理性疼痛一樣，CPSP也可遵循“關口前移、早期干預、預防敏化、防治慢痛”的治療原則，一般首選藥物治療，適時進行或結合物理治療和微創介入治療[2]。

在藥物治療方面，需要明確的是，非甾體類消炎鎮痛藥物對CPSP并不適用，其一線治療藥物包括加巴噴丁、度洛西汀及三環類抗抑郁藥物[2]。加巴噴丁和普瑞巴林等鈣離子通道阻斷劑可通過降低神經興奮性達到鎮痛效果[7]。有研究發現，接受加巴噴丁600 mg/d治療1個月后，CPSP患者的NRS疼痛評分從5.9 ± 2.51降低至4.7 ± 3.01分（95% CI：0.442-1.962，

P

度洛西汀等選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、三環類抗抑郁藥物（TCA）主要通過抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取而達到止痛作用，有研究對15例CPSP患者給予阿米替林 75 mg qd治療4 周，其中10例治療2～4周后有效，但TCA使用過程中可能會出現口干、便秘、尿潴留和心臟副作用（如體位性低血壓和心律失常）等不良反應，因此，老年患者應用TCA時應進行全面監測[7,8]。

目前國外已公布新藥在中樞神經病理性疼痛中的3期臨床研究結果，期待新療法在未來能為CPSP患者帶來更精準、長效的疼痛緩解，同時減少傳統藥物的副作用負擔。此外，對于藥物治療難以緩解的CPSP患者，還可采用侵入性或非侵入性治療方式，包括重復性經顱磁刺激（rTMS）、運動皮質電刺激（MCS）、經顱直流電刺激（tDCS）、深部腦刺激（DBS）、背根神經節電刺激（DRGS）、針灸、電針等[2]。

結語

CPSP在卒中患者中 發生率較高 ，可對患者生活質量造成嚴重影響。 隨著對CPSP研究的深入，其發病 機制 、診斷及治療均取得不同程度的進展 ，對 CPSP 患者進行 早期診斷和及時治療， 對于有效緩解疼痛癥狀、顯著改善患者的整體預后和生活質量至關重要。

專家簡介

樊東升 教授

• 北京大學第三醫院神經內科主任，北京大學醫學部神經病學系主任

• 神經退行性疾病生物標志物研究及轉化北京市重點實驗室主任

• 國家衛健委神經科學重點實驗室副主任及學術委員會副主任

• 神經科學教育部重點實驗室學術委員會副主任

• 國家神經系統疾病醫療質量控制中心運動神經元疾病醫療質量工作組組長

• 中國殘疾人康復協會罕見病康復專業委員會主任委員

• 《中華腦血管病雜志（電子版）》總編

• 曾獲教育部科技進步一等獎、自然科學二等獎等。發表論文600余篇，H指數46；被引8869次；其中SCI論文總影響因子1004.7。是第八屆國家衛健委突貢專家（2017），榮獲第四屆“國之名醫?卓越建樹獎”（2020）、第六屆“榮耀醫者?人文情懷獎”（2021），2022年當選美國科學家榮譽學會（Sigma Xi）會員（full member）

參考文獻：

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[2] 中國神經病理性疼痛診療指南制訂專家組,中國老年保健協會疼痛病學分會,等.中國神經病理性疼痛診療指南(2024版)[J].中華疼痛學雜志, 2024, 20(04):484-508.

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[5] 陶毅航, 雷靜, 尤浩軍. 卒中后中樞性疼痛的病理生理機制及治療[J]. 中國疼痛醫學雜志, 2023,29(05):371-375.

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[10] Hesami O, Gharagozli K, Beladimoghadam N, et al. The efficacy of gabapentin in patients with central post-stroke pain［J］. Iran J Pharm Res, 2015, 14(Suppl): 95-101.

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