本報（chinatimes.net.cn）記者楊燕 北京報道

醫保支付改革的調整關系廣大參保患者的切身利益，一直是社會高度關注的熱點問題。

“截至目前，全國393個統籌地區中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現了統籌地區全覆蓋、符合條件的醫療機構全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫保基金覆蓋率達到80%。”

在4月18日的發布會上，國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜在致辭中分享了當前醫保支付改革取得的積極成效。

徐娜同時表示，支付方式改革成效初顯，醫保患三方初步共贏，同時也面臨著醫療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質量仍有較大提升空間、改革多方協同合力發揮不充分等三大挑戰。

直面挑戰，推動改革提質增效

截至當前，我國醫保支付方式改革三年行動計劃順利收官，初步實現“基金可持續、醫療增質效、群眾得實惠”目標。

據徐娜介紹，按病種付費目前基本實現全覆蓋，形成全國“一盤棋”，其中特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組五大機制不斷完善，醫保基金預付制度落地見效。未來將采取統籌推進多元化支付體系建設、持續推進醫保支付改革走深走實。

國家醫保局醫保中心副主任隆學文表示，支付方式經辦規范化、標準化水平不斷提升，此外異地就醫住院費用納入按病種付費管理穩步推進。2025年一季度預付總規模723億元，有效破解醫院墊資難題，助力公立醫院輕裝上陣。

截至3月底，全國24個省份實施醫保基金即時結算，覆蓋定點醫藥機構24.67萬家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫院運營壓力，為醫療服務質量提升注入“源頭活水”。

首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長應亞珍強調，需從理論、政策、技術層面持續完善改革路徑，進一步規范中醫優勢病種、基層病種等支付方式，探索門診按人頭付費，并建立智能審核系統與基金監管規則，推動“三醫協同”治理。

一位醫療行業資深從業者對《華夏時報》記者表示，經過6年左右的探索實踐，按病種付費機制已經相對成熟，國內各級醫療機構對這一制度也從“不熟悉”到應用的相對完善，甚至出現了不少具有中國特色的創新實踐，對增強患者就醫獲得感成效很大。

落地實踐，聚焦醫保支付改革新趨勢

在醫保支付方式改革趨勢交流環節，來自學界、醫保部門、醫療機構的6名代表分別從理論、地方實踐和技術層面做了專題分享。

北京大學公共衛生學院副研究員崔斌認為，通過分析醫保按病組和病種分值付費改革的優勢和導向，提出醫保按病種付費改革的期望目標是要達到“基金可持續、醫療增質效、群眾得實惠”。湖南省醫保研究會學術部部長、首都醫科大學國家醫療保障研究院特聘專家汪榮華則表示，在按病種/按病組分值付費模式下，建議公立醫院建立三級精細化運營管理體系，在院級統籌上以病種/病組為核心，補充所有行政部門職能職責，將支付方式融入日常，同時完善相關制度體系，不斷提升以病種為抓手的精細化管理水平。

北京大學腫瘤醫院醫保處處長冷家驊分析了專科醫院在住院醫療服務、病案管理以及醫保支付之間在改革中的邏輯關系，發現并歸納醫院醫保在管理與服務兩條主線上的初步探索經驗。他認為，醫保支付方式和一系列配套政策的出臺，給醫療服務領域帶來了顯著的變革。在醫療改革的宏觀驅動下，一方面，醫院必須主動擁抱改革，通過積極和富有成效的管理獲得醫保支付帶來的發展紅利；另一方面，也將會有部分醫療機構不適應相應的改革措施而在競爭中處于不利地位。

山東省濟寧市第一人民醫院醫療保險部副主任、副研究員曹穎認為，濟寧市第一人民醫院通過建立機制、搭建平臺、強化管理、嚴控成本等一系列措施強化醫院數字化轉型。特別是通過成立病種藥耗路徑管理專班，規范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫保基金使用效率。其次，以信息化智能化建設為支撐，醫院建立了精細化運營管理體系，通過多部門協作和數據分析，優化資源配置，提升運營效率。

上海市醫療保障局醫藥服務管理處副處長呂大偉則強調，作為國家按病組付費/按病種分值付費雙試點綜合示范點，上海探索了“基準—浮動”彈性費率法，支持區域點數法總額預算管理；提出了按病組付費/按病種分值付費協助融合的按病種付費分組方案，滿足醫療實際需求；建立了特例單議智能評審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂；確保了創新除外按實單獨支付，有效激勵醫藥創新技術的使用；并建立了支付改革信息服務與監測評價平臺，賦能機構進行全流程精細管理。初步實現了“醫療機構得發展、參保患者得實惠、醫保基金得高效、醫藥產業得支撐”的四方共贏導向效果。

隨著2.0版分組方案落地及數智化手段的應用，醫保支付體系有望進一步提質增效，助力健康中國戰略實施。

責任編輯：姜雨晴 主編：陳巖鵬