【案情回顧】2022年6月26日，參保人黃某在景區(qū)被急速行駛的車輛撞倒，黃某雙腿骨折，送醫(yī)救治。肇事者后續(xù)被司法機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。到2023年8月，刑事案件移交檢察院審查起訴，相關(guān)民事賠償案件在法院審理。在費(fèi)用支付上，黃某后續(xù)治療需要高額費(fèi)用，但肇事者明確表示無力墊付。于是，黃某向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保基金先行支付。當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為，黃某無法提供法院生效的中止執(zhí)行的裁定等文書，不能有效證明第三人不支付，不同意先行支付。

那么，在該案中經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的做法是否合理？根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。因此，經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門商討后，案件中黃某的先行支付請(qǐng)求最終得以同意。

2011年，人社部制定發(fā)布了《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，對(duì)先行支付制度進(jìn)行了細(xì)化。不過，基層反映，醫(yī)保先行支付制度在實(shí)踐中存在落地難問題，難以起到保障參保人及時(shí)獲得救助的立法本意。具體表現(xiàn)在：

一、先行支付啟動(dòng)條件不明確。《社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等對(duì)于“第三人不支付”和“無法確定第三人”的具體情形，均未作詳細(xì)規(guī)定，對(duì)于如何認(rèn)定上述情形也缺少明確指引。有的地區(qū)要求參保人員提供司法機(jī)關(guān)出具的中止執(zhí)行裁定文書方可證明第三人不支付，參保人需要經(jīng)過民事訴訟一審二審和強(qiáng)制執(zhí)行程序，時(shí)間周期在兩三年以上，先行支付制度沒有起到及時(shí)保障參保人獲得救助的作用。

二、先行支付條款適用難滋生騙保風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐中，因外傷入院的病人，如果如實(shí)陳述存在機(jī)動(dòng)車交通事故、他人打傷等第三人侵權(quán)的情況，將會(huì)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，只能選擇自費(fèi)。參保人員及其家屬墊付醫(yī)療費(fèi)用后，往往要經(jīng)過曠日持久的訴訟才能得到相應(yīng)的賠償，甚至很多贏了官司卻無可供執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)。因此，參保人員及其家屬為求及時(shí)獲得就醫(yī)保障、降低獲賠的不確定風(fēng)險(xiǎn)，往往會(huì)選擇隱瞞致傷真相，從而可能構(gòu)成騙保，此類案件近年各地多有通報(bào)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付申請(qǐng)路徑不暢通。目前國(guó)家層面對(duì)于醫(yī)保先行支付沒有出臺(tái)具體實(shí)施細(xì)則或經(jīng)辦規(guī)程，對(duì)申請(qǐng)的情形、材料、時(shí)限、申請(qǐng)途徑等方面，經(jīng)辦上沒有統(tǒng)一和明確的操作指南。實(shí)踐中，一般是參保人員先行墊付醫(yī)藥費(fèi)，出院后再憑第三人不支付等證明材料到經(jīng)辦窗口提出申請(qǐng)，審核通過后再支付。醫(yī)療保險(xiǎn)“先行支付”變成了“審核后付”，違背了該項(xiàng)制度設(shè)置時(shí)以人為本、保障救治的本意。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷核查文書不規(guī)范，權(quán)利義務(wù)告知不充分。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)記錄外傷病人住院的制式文書沒有統(tǒng)一規(guī)范，一般是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)置，往往不能全面、規(guī)范告知參保人隱瞞事實(shí)套取醫(yī)保基金將承擔(dān)刑事責(zé)任的嚴(yán)重后果，普通群眾對(duì)此類案件的嚴(yán)重性質(zhì)和后果缺乏準(zhǔn)確的預(yù)期。

五、先行支付追償處理不明確。由于沒有實(shí)施細(xì)則或經(jīng)辦規(guī)程，對(duì)于先行支付后如何追償、需要追償?shù)绞裁闯潭取⒆穬敳坏饺绾翁幚碣~務(wù)、追償投入成本和追償金額關(guān)系等方面沒有詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為存在較大履職風(fēng)險(xiǎn)，因此也傾向于從嚴(yán)控制，盡量不啟動(dòng)先行支付。

綜上，為保障參保群眾的合法權(quán)益，有效防范欺詐騙保犯罪，維護(hù)醫(yī)保基金安全，筆者提出如下建議：

一、明確第三人不予支付情形。建議國(guó)家層面制定醫(yī)保先行支付實(shí)施細(xì)則，明確“第三人不予支付”的情形主要包括：已確定第三人，但第三人無能力支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用；已確定第三人，但經(jīng)多次催討，第三人仍拒絕支付全部或者部分醫(yī)療費(fèi)用；依法經(jīng)仲裁、訴訟確定第三人及其應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，但法院執(zhí)行困難的。同時(shí)建議將病人遭遇高空拋物致傷無法確定第三人等確定為啟動(dòng)先行支付條款的情形。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地實(shí)際細(xì)化條款。

二、暢通醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付申請(qǐng)渠道。建議將醫(yī)保先行支付納入經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，統(tǒng)一規(guī)范申請(qǐng)情形、材料、辦理時(shí)限、申請(qǐng)途徑，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦掌上辦。降低參保人對(duì)第三人不支付的證明材料要求，將包括微信聊天第三人不予支付的截圖或者電話錄音不予賠償?shù)那闆r作為初步證明材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與第三人核實(shí)后即可認(rèn)定。探索實(shí)施證明事項(xiàng)承諾制辦理和容缺受理，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難無力墊付醫(yī)藥費(fèi)用的參保人，如實(shí)告知第三人不支付的情況、承諾及時(shí)主動(dòng)退還后續(xù)獲得的醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)模t(yī)保基金可以先行支付。

三、完善先行支付權(quán)利義務(wù)告知。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一規(guī)范的外傷病人核查制式文書模板，告知參保人醫(yī)保基金不予支付的政策規(guī)定，以及醫(yī)保先行支付相關(guān)政策和申請(qǐng)渠道，明確告知欺詐、隱瞞等手段騙取醫(yī)保待遇的嚴(yán)重后果。

四、加強(qiáng)后續(xù)基金追償和基金監(jiān)管。明確先行支付后基金追償?shù)某绦颍刃兄Ц兜霓k件同步轉(zhuǎn)入基金追償待辦件。第三方不支付的情況，作為信用信息記錄并歸集，實(shí)行信用聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院在交通事故信息、第三人侵權(quán)案件等方面的信息共享，形成基金監(jiān)管和欺詐騙保打擊合力。

作者 | 蘇州市醫(yī)療保障局 辦公室（規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處）主任 王志瑾

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 何作為

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