呃逆，俗稱“打嗝”，是一種膈肌痙攣的表現(xiàn)。如果持續(xù)痙攣超過(guò)48 h未停止，稱頑固性膈肌痙攣，也叫頑固性呃逆（IH）。IH是腦卒中重要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響卒中后康復(fù)和個(gè)人生活質(zhì)量。現(xiàn)今治療效果尚不理想，但隨著治療方法逐漸改進(jìn)，病情可得到初步控制。

一、按病變部位分類

1.中樞性

呃逆反射弧抑制功能喪失，器質(zhì)性病變部位主要為延腦，包括腦腫瘤、腦血管意外、腦炎、腦膜炎，代謝性病變有尿毒癥、酒精中毒，其他如多發(fā)性硬化癥等。

中樞性呃逆主要是由于呼氣中樞病變導(dǎo)致的不規(guī)律非自愿吸氣活動(dòng)，低級(jí)中樞定位于延髓，累及疑核和迷走神經(jīng)背核。

除了腦梗死以外，呃逆也常見(jiàn)于視神經(jīng)脊髓炎，這主要是由于累及位于腦干延髓背側(cè)面的嘔吐反射化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的極后區(qū)所致。作為水通道蛋白4（AQP4）的高表達(dá)區(qū)域，極后區(qū)血供豐富且缺乏血腦屏障。

因此，視神經(jīng)脊髓炎患者，尤其是AQP4陽(yáng)性患者主要表現(xiàn)為IH嘔吐為主的極后區(qū)綜合征，見(jiàn)圖1。

圖1 以「IH嘔吐」為主要表現(xiàn)的視神經(jīng)脊髓炎影像表現(xiàn)

注：以IH嘔吐為主要表現(xiàn)的視神經(jīng)脊髓炎影像表現(xiàn)：A.FLAIR提示極后區(qū)受累；B.T1增強(qiáng)提示極后區(qū)出現(xiàn)強(qiáng)化；C.T2提示極后區(qū)高信號(hào)；D.T1增強(qiáng)提示極后區(qū)出現(xiàn)強(qiáng)化

2.外周性

呃逆反射弧向心路徑受刺激。膈神經(jīng)的刺激包括縱隔腫瘤、食管炎、食管癌、胸主動(dòng)脈瘤等。膈肌周圍病變?nèi)绶窝住⑿啬ぱ住⑿陌住⑿募」Ｋ馈㈦跸履撃[、食管裂孔疝等，迷走神經(jīng)刺激有胃擴(kuò)張、胃炎、胃癌、胰腺炎等。此外，電解質(zhì)紊亂，插管或胸部及上肢手術(shù)，激素、鴉片類等藥物也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呃逆表現(xiàn)。

圖2 呃逆的解剖結(jié)構(gòu)

二、卒中后為何會(huì)發(fā)生IH？

呃逆是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音。

其中，中樞性呃逆的機(jī)制是由于延髓呼氣功能區(qū)破壞導(dǎo)致的吸氣不平衡和無(wú)意識(shí)吸氣所致，與疑核和迷走神經(jīng)核背側(cè)運(yùn)動(dòng)核有關(guān)。中樞激動(dòng)后，沖動(dòng)沿著膈神經(jīng)下傳膈肌和其他呼吸肌，產(chǎn)生重復(fù)性痙攣性的肌肉收縮。隨即沖動(dòng)到達(dá)喉返神經(jīng)，支配聲門肌肉，產(chǎn)生特征性的呃逆動(dòng)作。

病例：76歲，男性。因呃逆4 d就診。否認(rèn)頭暈，感覺(jué)異常或無(wú)力。MRI顯示右側(cè)延髓背外側(cè)疑核和迷走神經(jīng)核區(qū)急性梗死：

圖3 以呃逆為主要癥狀的腦梗死患者顱內(nèi)病變情況A. DWI；B. T1；C. T2；D. FLAIR

三、如何應(yīng)對(duì)卒中后呃逆？

1.藥物療法

（1）抗精神病藥

①氟哌啶醇5 mg靜脈滴注或肌注1～2次/d，好轉(zhuǎn)后改為口服維持。

②氯丙嗪25～50 mg，每天3次口服，但此法在老年患者尤其有心血管病者中慎用。

氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。氯丙嗪是美國(guó)FDA唯一批準(zhǔn)的用于治療IH的藥物，通過(guò)拮抗中樞多巴胺受體而發(fā)揮作用。但有許多不良反應(yīng)，包括過(guò)度鎮(zhèn)靜、低血壓、尿潴留、青光眼、躁狂。由于這些不良反應(yīng)，臨床上氯丙嗪已不作為一線用藥。氟哌啶醇耐受性較氯丙嗪要好。

（2）肌松藥

①巴氯芬

神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸（GABA）的衍生物，主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元GABA受體，其抗呃逆的作用機(jī)制未明。一方面可能是對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的抑制作用，從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止；另一方面它可能通過(guò)對(duì)中樞的鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。

用法：每次10 mg，每日2次，口服；最大劑量為15 mg，每日3次。

不良反應(yīng)：譫妄、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)和眩暈。在腎衰竭的患者中容易產(chǎn)生巴氯芬相關(guān)性譫妄。

②鹽酸乙哌立松片

一種新型肌肉松弛劑，其止呃機(jī)制一方面作用于脊髓，抑制脊髓反射；另一方面作用于γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度，從而阻斷其反射弧，緩解膈肌痙攣，減少痙攣對(duì)膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進(jìn)一步刺激；并作用于血管平滑肌，改善血流。

用法：60 mg口服或胃管注入，每天3次

（3）抗癲癇藥

①丙戊酸鈉

作用機(jī)制為通過(guò)增強(qiáng)GABA受體在中樞的運(yùn)輸從而抑制呃逆反射，但其較窄的治療窗和容易引起藥物相互作用限制了其在臨床上的使用。

用法：每次0.2 g，每天3～4次，逐步加量，直至控制發(fā)作。其治療呃逆的有效劑量個(gè)體差異較大，常見(jiàn)獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0 g/d。

②加巴噴丁

作用機(jī)制為阻滯鈣通道并促進(jìn)GABA釋放，從而調(diào)節(jié)膈肌的興奮性而發(fā)揮抗呃逆的作用。非肝臟代謝，適合有肝病的患者。除少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)短暫性嗜睡外，尚無(wú)觀察到明顯的不良反應(yīng)。

（4）止吐藥

①恩丹西酮

一種高選擇性5HT3受體拮抗劑，常用于防治化療所致嘔吐，王鐘杰等用其來(lái)治療呃逆，取得了良好的效果，他們認(rèn)為其治療呃逆機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)5HT3的釋放，使原本興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài)，解除膈肌痙攣。

②胃復(fù)安肌肉注射。

（5）組胺H2受體拮抗劑

甲氰咪胍0.4 g加入50%葡萄糖40 ml中靜推，每8 h一次，直至呃逆消失，其機(jī)理可能是通過(guò)阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，使膈神經(jīng)的興奮性降低而終止或減弱膈神經(jīng)痙攣。

（6）其他藥物

其他如地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素B1、B6或1/8～1/4支非那根（穴位注射）等均有文獻(xiàn)報(bào)道用來(lái)治療IH，并取得了較好療效。

聯(lián)合用藥：有病例報(bào)道稱聯(lián)合用藥可明顯改善藥物的臨床療效，如巴氯芬+奧美拉唑，加巴噴丁+西沙比利，或者以上四種藥物聯(lián)用都可取得較好療效。西沙比利由于其嚴(yán)重的不良反應(yīng)已較少使用，在臨床上聯(lián)合用藥必須考慮到各類藥物的不良反應(yīng)，特別是在有基礎(chǔ)疾病且長(zhǎng)期服用其他藥物的患者群體中。

2.非藥物療法

超聲引導(dǎo)下的膈神經(jīng)傳出支阻滯對(duì)卒中后頑固型呃逆有良好的效果。若膈神經(jīng)阻滯失敗，則通過(guò)神經(jīng)刺激阻滯迷走神經(jīng)左升支。

激光治療也被證實(shí)有一定的療效，可能與促進(jìn)局部血液循環(huán)有關(guān)。自1988年謝秉煦等發(fā)明體外膈肌起搏器以來(lái)，該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時(shí)，也不斷用于IH的治療，并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機(jī)制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng)，干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧，從而恢復(fù)其正常的節(jié)律，達(dá)到治療目的。

3.其他療法

咽反射作為迅速緩解呃逆的方法之一，可通過(guò)自主控制呼吸節(jié)律從而影響膈神經(jīng)的神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)。但在某些個(gè)體中，該操作可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的呃逆。哈姆立克急救法（3次，每2次間隔10 s）可通過(guò)穩(wěn)定膈肌痙攣而控制呃逆。

除此之外，一些缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)但相對(duì)無(wú)創(chuàng)的方法也值得嘗試，如屏氣、按壓眼球、牽舌法、足部療法、噴嚏法、飲冰水、吞咽顆粒狀食物等。

責(zé)任編輯： 夢(mèng)琳

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