北京
4月25日，國家醫保局發布通知，在全國范圍內開展醫保智能監管改革試點。試點地區將在部分高風險診療場景實施遠程實時監控，通過生物特征識別技術防范欺詐騙保行為。
一方面，推動國家局公布公開的“兩庫”在定點醫藥機構自建事前提醒系統中落地應用，將參加試點的定點醫藥機構建設成為國家醫保局“兩庫”開發建設、公布公開的“試驗田”，以及自查自糾的“標桿”。另一方面，推動全國醫保系統智能監管子系統應用成效提升，實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生，推動定點醫藥機構在事中審核、飛行檢查等事中事后監管工作中發現問題明顯減少，使“兩庫”公開、智能監管成為定點醫藥機構主動合規的有效途徑。
通知提出，省級醫保平臺要全面落地應用醫保基金監管規則庫、知識庫框架體系，形成事前提醒、事中審核、事后監管“三道防線”。試點地區將搭建場景監控模塊，通過接入定點醫藥機構端硬件設備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫療機構就醫結算信息、定點藥店購藥信息等進行比對分析，及時發現“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為疑點信息。
場景監控將實現血液透析、康復理療等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫、不干預正常診療活動、不增加醫務人員額外負擔情況下，實現遠程實時監控。
同時，試點地區需確保事中審核環節對“明確違規”的醫保費用直接拒付；同時建立完整的審核流程，包括線上初審、復核、申訴等環節，確保審核過程和結果可追溯。
國家醫保局表示，開展醫保智能監管改革試點有望實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為的發生。各省份將遴選3個統籌地區和10家定點醫藥機構參與試點。國家醫保局將加強對試點情況的跟蹤指導，為全國推廣積累經驗。
全文如下：
原標題：我國開展醫保智能監管改革試點，將遠程監控重點診療場景
來源 | 綜合自北京日報客戶端、醫改界
編輯 | 劉瑩 吳晗瀟
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