他究竟都經歷了什么？

來源 | 醫脈通

作者 |晝辭

“是值班醫生嗎？請來急診看看，這個病人能不能收？”

掛掉電話后，值班醫生點開了急診醫生的聊天框，里面含有一張圖片：一名中老年男性正半臥在病床上，裸露出的雙腿皮膚如地圖般斑駁，色素沉著，破潰交錯出現，腳踝處還潦草地裹著臟污的紗布。

他究竟都經歷了什么？這次又為何來會診？值班醫生徹底對這名患者產生了興趣。

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連走帶著小跑，值班醫生很快就在急診搶救室見到了患者林先生，即使提前做過心理建設，但還是被眼前的畫面震驚了。

林先生全身遺留著大面積燒傷后“猙獰”的疤痕，部分破潰暴露出粉紅的皮肉，有部分隆起的皮下甚至還可以觸及到波動感，不知是淤血還是膿液，湊近些，甚至還能聞到一絲異味。他的四肢纖細，但腹部卻高高隆起，眼瞼及口鼻也因瘢痕增生而外翻。

圖源：作者提供

原來在二十年前，林先生一直在鍋爐房工作，由于一場意外火災，讓他全身大面積燒傷嚴重，所幸有家人的不放棄和積極治療，才讓他撿回一條性命，可謂是九死一生。

之后，他便頻繁地往返于醫院，開始了漫無終點的植皮之路。

正因為如此，林先生的家庭開始走向貧苦，為了節約一些換藥的費用，他的妻子承擔起了隔天換藥的重任。也就是說，在他術后的二十年里，都是在家自行換藥的。

除此之外，林先生還有嚴重的“ 肝硬化 ”病史，所以隆起的腹部是 腹水 的表現之一。

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而此次來醫院就診，是由于林先生于8天前在一次外出后突發高熱伴畏冷，開始以為只是著涼的他自己吃了些藥后，感覺似乎已退熱，也就沒有引起重視及進一步診治。

直到就診前的幾個小時，林先生不僅再次發熱，還伴寒戰、頻繁咳嗽，咳中帶有等量黃白色粘稠痰，并且咳嗽時伴惡心、欲吐，稍動即感氣喘、右上腹痛，這才不再拖延，立即就診于我院急診科。

經查， 血常規 提示中度 貧血 ；血象及炎癥指標明顯升高；生化里肝功能及腎功能有不同程度的衰竭；凝血功能也伴有異常數值。血氣分析提示I型 呼吸衰竭 和急性 呼吸性堿中毒 。

另外胸 腹部CT 結果顯示：1.左肺感染（呈不張改變）；2.雙肺多發磨玻璃、實性小結節，性質待定；3.肝硬化、腹水；4.肝右葉下段隱約可見片狀低密度影，性質待定。

圖源：作者提供

綜合分析，多項指標都指向了并不樂觀的預后——嚴重的肺部感染、全身多發的皮膚感染、乙肝、肝硬化失代償期……需要強調的是，患者基礎疾病多，且由于肝臟功能衰竭，蛋白的產生不足，更容易導致感染難以治愈以及 營養不良 性貧血。

“肚子好脹，我快喘不過氣來了……”林先生痛苦地向醫生和家屬求助。

在急診搶救室，醫生為他留置了腹腔 引流管 。初次放腹水不宜過多過快，以防腹內壓驟降，不僅會使患者產生更多的腹水，嚴重的時候還會導致肝性腦病。

但家屬并不知道這一點，以為把腹水快速地全都放出來會有利于患者，于是私自打開了開關，沒想到數十秒，引流袋就已裝滿，便急匆匆地向護士繼續索要引流袋，這才被緊急制止和告知風險。

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感染是導致燒傷患者疾病進展和死亡的主要原因。

對于燒傷面積占到總體表面積20%以上的患者，其體液和細胞免疫都會發生改變，而皮膚保護性屏障的破壞，以及微生物侵入燒傷焦痂、 皮損 ，會使感染的預防和治療變得特別困難。

在燒傷患者發生的感染中，最嚴重之一就是血流感染。由于多種手術、使用有創設備和住院時間延長等因素，燒傷患者發生血流感染的風險會隨之增加，且預后較差。這種情況下，必須確定燒傷患者血流感染的特征，并及時采取適當的措施。

因此，患者的發熱，不僅要考慮 肺炎 所致，還要充分考慮血流感染的因素，更重要的是，要分辨出肺部感染是單純“社區獲得性”還是與血流感染有關。

如果是血流感染所致肺部感染，胸部CT可能存在有多個病灶，隨著病程進展之后可能會變成膿腔，血培養檢查意義較大；而普通細菌性肺部感染呈片狀、斑片狀，可以完善痰液、肺泡灌洗液病原學檢查協診。

林先生雖有 肺不張 、肺部感染，但因為全身基礎差，而且還有 食管胃底靜脈曲張 的情況，醫生無法貿然施行 支氣管鏡檢查 ，不得不擱置。

所以在治療上，予以高流量 氧療 ， 哌拉西林 塔他唑巴坦鈉抗感染，化痰平喘等處理。

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另一方面，肝臟、心臟、腎臟方面的支持治療也不可忽視。

林先生在年輕時就已經確診“乙型肝炎”，但即便知道患病仍是拒絕服用抗病毒藥物，他還振振有詞，“我知道有乙肝啊，但平時沒什么不舒服，吃藥太麻煩了，所以我也就沒有吃。”

更糟糕的是，在經歷過上次的重大創傷后，林先生已經無法從事任何工作，只能終日在家。失去與社會的連接后，他自暴自棄了很久，只能通過酒精來麻痹自己。久而久之，乙肝、肝硬化加上酒精性肝硬化讓他病情更加沉疴難愈：腹水與食管胃底靜脈曲張接踵而至。

在飲食上，醫生交代患者只能吃流質軟食，自此他平時喜好的美食便無法享用。在治療上，每天定時分次放1200-1500ml腹水，予以 人血白蛋白 補充蛋白。

林先生在入院時肌酐偏高，但不足200umol/L，醫生還是考慮肝腎綜合癥所致。當務之急仍是感染與肝臟疾病的控制，醫生只能對輕度的腎損害寬縱些，予以腎衰寧降肌酐治療，并密切監測患者 尿量 變化。

除此之外，自二十多年前燒傷植皮后，林先生因經濟原因自行在家換藥，導致皮下可觸及許多膿腔血塊，入院查血漿 D-二聚體 升高明顯，予以低分子 肝素 抗凝處理，并留取皮膚組織及膿性分泌物進行培養，獲取病原學證據，對癥下藥。

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對于疾病繁多且嚴重的林先生來說，治療肯定不會是一帆風順的。

這不，剛用了抗凝藥沒幾天，他雙足破潰處就開始血流不止，尤其是腳踝處的皮膚更為嚴重，殷紅的血不斷滲出，幾次加壓包扎后止血效果仍是不好。

醫生只能臨時使用一些止血藥物，并暫停低分子肝素抗凝，但血栓的高危因素仍無法忽視。經過止血治療兩天后，林先生的傷口終于不再滲血，于是醫生又為其改成新型口服抗凝藥低劑量口服，用于預防血栓。

最終，痰檢及血培養結果提示化膿性鏈球菌、奇異變形桿菌，藥敏結果提示對哌拉西林敏感。雖然該藥對革蘭陰性桿菌和厭氧菌有效，但很容易誘導耐藥酶產生。

所幸患者近年來住院次數并不多，所以在使用后無再發熱，臟器功能也有所好轉。

折騰了十幾天，林先生總算熬過了這一劫，只不過還需帶著腹腔引流管出院，待到連續三日未有引流液后方可拔除。

通過這個病例，我想說的是，對于經歷過身體重創且合并有多種基礎疾病的患者來說，治療上的整體觀念十分重要，正所謂“牽一發而動全身”，如是矣。

參考資料：

[1] Epidemiology and outcomes of bloodstream infections in severe burn patients: a six-year retrospective study. Antimicrob Resist Infect Control. 2021 Jun 30,10(1):98.doi:10.1186/s13756-021-00969-w.

責編｜米子

封面圖來源｜視覺中國

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