項目：北京大學醫院管理領軍人才研修班

學制：1年，累計152課時。

時間：正在報名中，于5月24-25日開課。

結業：頒發北京大學結業證書。

在神經內科領域，抗血小板藥物是防治缺血性腦血管疾病的基石。合理選擇和應用抗血小板藥物已成為改善患者預后的關鍵環節。 我們一起來看看吧。

撰文：師春煥

一、分類與作用機制[1,2]

1. 環氧化酶抑制劑（COX抑制劑）

代表藥物：阿司匹林

作用機制：不可逆抑制環氧化酶-1（COX-1），阻斷血栓素A2（TXA2）合成，抑制血小板聚集。

特點：治療窗為75-325 mg/d，口服后0.3-2小時達峰，半衰期3-10小時，腸溶片吸收延遲3-6小時。阿司匹林在神經內科主要用于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）的二級預防，尤其是動脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死患者。對于高危人群的一級預防也有一定作用，但需嚴格評估獲益與風險。

2. P2Y12受體拮抗劑

代表藥物：氯吡格雷、替格瑞洛

作用機制：阻斷ADP介導的P2Y12受體激活，抑制血小板活化和纖維蛋白原結合。

特點：氯吡格雷需經CYP2C19代謝激活，存在“氯吡格雷抵抗”現象；替格瑞洛起效更快且可逆。氯吡格雷在神經內科的應用較為廣泛，常用于阿司匹林不耐受或特殊情況下的替代和補充藥物，在聯合抗血小板治療方案中也具有重要地位。

3. 磷酸二酯酶抑制劑

代表藥物：雙嘧達莫、西洛他唑

作用機制：抑制cAMP降解，增強血管內皮抗栓功能，兼具擴張微循環作用。

特點：雙嘧達莫常與阿司匹林聯合應用，可協同增強抗栓效果，但不是一線單藥治療選擇。血管擴張作用可能導致頭痛等不良反應。西洛他唑適用于合并外周動脈疾病患者，改善肢體血流。

4. 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

代表藥物：替羅非班

作用機制：通過阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa 受體結合，抑制血小板聚集的最終共同通路。

特點：替羅非班主要用于急性缺血性腦卒中的介入治療過程中，預防和治療血栓栓塞并發癥。在介入手術過程中開始使用，持續靜脈輸注一段時間，根據病情決定輸注時長。一般為短期應用。

5.其他

如吲哚布芬為選擇性抑制COX-1，可逆性阻斷TXA?合成，抑制血小板聚集，對COX-2影響較小。出血風險較低，適用于高危出血患者。

一句話總結

阿司匹林：缺血性卒中基礎用藥，價格低廉，但胃腸道反應較高。

氯吡格雷：阿司匹林不耐受患者的替代選擇，需關注CYP2C19基因多態性導致的低反應性。

替格瑞洛：起效快、抗血小板作用強，但出血風險較高，適用于急性缺血性卒中及高血栓風險患者。

替羅非班：急性缺血性卒中介入治療短期使用，通過抑制血小板聚集最終通路減少血栓形成。

吲哚布芬：選擇性COX-1抑制劑，出血風險低，適用于高出血風險患者（如消化道潰瘍、高齡），但長期療效證據較傳統藥物少。

二、臨床應用[3-6]

1.缺血性腦卒中

（1）非心源性缺血性腦卒中

①急性期治療：靜脈溶栓后抗血小板：rt-PA溶栓24小時后啟動阿司匹林（50-150mg/d）；進展性卒中，小動脈閉塞型可給予替羅非班（負荷量+維持量）。

②二級預防：常規方案：阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療（ⅠA）；

強化方案：發病24h內輕型卒中（NIHSS≤3）：雙抗21天（阿司匹林+氯吡格雷）；顱內大動脈狹窄（≥50%）：雙抗3-6個月后單抗。

（2）心源性缺血性腦卒中

對于心源性栓塞引起的腦卒中，如房顫相關腦卒中，抗凝治療通常是首選。CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者：新型口服抗凝藥（NOAC）優先（ⅠA）。合并冠心病且出血風險較高者，可能需要聯合使用抗血小板藥物和抗凝藥物。

如合并冠心病：三聯抗栓（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）僅用于急性冠脈綜合征，需謹慎權衡出血風險和抗栓效益。

2.TIA二級預防

高危ABCD2評分（≥4分）患者：推薦21天雙聯抗血小板治療（DAPT），氯吡格雷+阿司匹林較單藥降低90天卒中風險。

中低危：單抗長期治療。

3.腦血管介入治療

在腦血管介入治療過程中，如頸動脈支架植入術、顱內動脈支架植入術等。

擇期手術：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）預處理3-5天；

急診手術：替格瑞洛負荷量180mg+阿司匹林300mg；

術中抗凝：普通肝素（70-100U/kg）維持活化凝血時間（ACT）250-300秒；高危病變聯合替羅非班（0.1-0.2μg/kg/min）；

術后抗栓：雙抗治療3-6個月，后改為單抗長期維持。

三、不良反應及應對策略[7]

（1）胃腸道反應

風險分層：高危人群：年齡≥65歲、Hp感染、聯用抗凝藥等。

阿司匹林等抗血小板藥物常見胃腸道反應，如惡心、嘔吐、上腹部不適，嚴重時可導致胃潰瘍、胃出血等。對于出現胃腸道反應的患者，可聯合使用質子泵抑制劑（如奧美拉唑）或H2受體拮抗劑（如雷尼替丁）保護胃黏膜。同時，應密切觀察患者癥狀，如有加重趨勢，需及時調整藥物或劑量。

（2）出血風險

在治療過程中，需定期監測患者的血常規、凝血功能等指標，評估出血風險。

輕微出血（牙齦/鼻出血）：局部處理，維持治療。

中度出血（消化道出血）：停藥+內鏡止血，或血小板輸注（當PLT<50×109/L）。

嚴重出血（顱內出血）：立即停藥并輸注血小或用重組凝血因子VIIa逆轉。

（3）特殊不良反應

替格瑞洛相關呼吸困難： 多數1周內緩解，嚴重者需停藥。

阿司匹林哮喘：換用氯吡格雷+白三烯受體拮抗劑（孟魯司特10mg/d）。

四、個體化用藥策略[8,9]

①基因檢測指導用藥。對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者，氯吡格雷的療效可能降低，不推薦首選增加氯吡格雷劑量，建議換用藥物，如替格瑞洛等，尤其是合并糖尿病的患者。

②血小板功能檢測。通過檢測血小板聚集率等指標，評估患者對抗血小板藥物的反應性。對于存在高血小板反應性的患者，可能需要調整藥物劑量或更換藥物。

③基礎疾病及合并用藥。如合并消化性潰瘍的患者，使用阿司匹林時需更加謹慎，可考慮使用胃黏膜保護劑或更換為其他藥物（如吲哚布芬或氯吡格雷）；西洛他唑禁用心力衰竭或冠狀動脈狹窄患者；氯吡格雷與奧美拉唑或艾司奧美拉唑存在相互作用。

④年齡及肝腎功能。老年患者肝腎功能可能減退，藥物代謝和排泄能力下降，使用抗血小板藥物時需適當調整劑量，避免藥物蓄積引起不良反應。如慢性腎病患者，避免使用主要經腎臟排泄的藥物（如替格瑞洛）。

參考文獻

[1]高申,陸方林.血栓栓塞性疾病防治的藥學監護[M].人民衛生出版社,2016.

[1]童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-心血管疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2013:111-132.

[3]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2022. 中華神經科雜志，2022，55(10):1071-1110.

[4]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性卒中診治指南2023. 中華神經科雜志，2024，57(06):523-559.

[5]中國卒中學會,中國卒中學會神經介入分會,中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組,等.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2023[J].中國卒中雜志, 2023, 18(6):684-711.

[6]馮鑫慧. 替羅非班在急性缺血性腦卒中的應用進展[J]. 臨床醫學進展, 2021, 11(11): 5413-5419.

[7]抗血小板治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2013,41(3):183-190.

[8]鐘宇,李愷,劉義.腦卒中患者CYP2C19基因多態性與氯吡格雷抵抗相關性的研究進展[J].醫學綜述, 2024, 30(1):13-18.

[9] 常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應性人群診療專家共識[J].中華心血管病雜志,2021:1-8.

責任編輯：夢琳

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