藥物引起的胃腸道出血，可要注意了！

　　來源|醫(yī)脈通

　　作者 |小滿

　　這是安安（化名）第二次因?yàn)槲改c道出血到醫(yī)院就診了。

　　01

　　無誘因的胃潰瘍出血，到底怎么回事？

　　安安，28歲，1個(gè)月前因?yàn)槲竿春臀改c道出血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生給她開了 泮托拉唑 ，囑咐她每天服用40mg的劑量。

　　她回家以后按照醫(yī)生給的建議服用藥物。

　　但一個(gè)月后，她再次發(fā)生了胃腸道出血，被轉(zhuǎn)診至本院。

　　為什么吃了“泮托拉唑”后，還是會(huì)發(fā)生胃腸道出血？

　　因?yàn)橹鞍舶簿驮\時(shí)并沒有做詳細(xì)檢查，所以醫(yī)生決定先給安安做一個(gè)詳細(xì)的檢查。很快，她的檢查結(jié)果就出來了。

　　內(nèi)窺鏡檢查：發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有多處潰瘍（圖1）。

　　圖1 內(nèi)窺鏡檢查圖像

　　消化性潰瘍 是一種由胃酸和 胃蛋白酶 對(duì)消化道黏膜的自我消化作用引起的慢性疾病，主要發(fā)生于胃和十二指腸，其核心機(jī)制是胃液侵襲性增強(qiáng)與黏膜防御能力下降的失衡。其中非甾體抗炎藥物（NSAIDs）的使用和幽門螺桿菌（H. pylori，Hp）感染胃潰瘍和十二指腸潰瘍的主要危險(xiǎn)因素。

　　醫(yī)生被安安的內(nèi)窺鏡下巨大的潰瘍嚇到了，于是再次向她求證是否有胃潰瘍史或服用胃腸道藥物。

　　安安仔細(xì)想了又想，說：“我以往沒有得過任何胃腸道疾病或胃潰瘍，而且我也沒有服用過任何致潰瘍的藥物?！?/strong>

　　為了一探究竟，醫(yī)生對(duì)安安潰瘍處進(jìn)行了多次取樣，并做了進(jìn)一步檢查：

　　幽門螺桿菌（Hp）的測(cè)試結(jié)果：陰性。

　　腹部CT 掃描結(jié)果：正常。

　　血常規(guī) 檢查結(jié)果：血清鈣、 胃泌素 和嗜鉻粒蛋白A水平也均在正常范圍內(nèi)（表1）。

　　表1 安安的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

　　于是醫(yī)生給安安繼續(xù)開了泮托拉唑，繼續(xù)每天40mg兩次給藥。

　　然而，回家以后的安安在服用藥物以后，并沒有得到好轉(zhuǎn)，她的腹痛在持續(xù)4周以后，仍不消退。于是醫(yī)生考慮是頑固性潰瘍，又在治療方案里添加了 法莫替丁 ，用法為每天40mg。

　　然而4周后，安安的征狀仍然沒有得到改善。醫(yī)生們陷入了困局，無誘因的胃潰瘍出血，治療又無效果，病因到底在哪里？

　　02

　　她說出的一種病史，難道就是病因？

　　突然，安安向醫(yī)生告知了她患有抑郁癥，這難道是病因？

　　醫(yī)生沉思了一會(huì)，回復(fù)她：“心情會(huì)影響到消化器官，但藥物治療也會(huì)有作用的。”

　　“藥物，對(duì)，藥物，安安，你有服用哪些藥物？”

　　“ 安非他酮 。”

　　“安非他酮？！”醫(yī)生又陷入沉思。

　　因?yàn)椤鞍卜撬笔且环N 多巴胺 再攝取抑制劑，是一種常用的抗抑郁藥和戒煙輔助劑，其常規(guī)用量推薦是：從每天150mg的最小劑量開始，增加至維持劑量為每天300mg，最大給藥劑量450mg。安非他酮在治療劑量下耐受性良好，但其常見的副作用包括口干、惡心、激動(dòng)和失眠。

　　雖然沒有證據(jù)表明安安的胃潰瘍與“安非他酮”有關(guān)，但醫(yī)生還是要求安安的精神科醫(yī)生給她停用了安非他酮。

　　萬幸，在安非他酮停藥兩周后，安安的腹痛得到了明顯的緩解。

　　兩個(gè)月后，安安再次接受內(nèi)窺鏡檢查，結(jié)果顯示，消化性潰瘍減少到幾乎初始大小的一半（圖2）。

　　圖2 停藥2月后內(nèi)窺鏡檢查圖像

　　但可惜的是，安安拒絕了接受第三次內(nèi)窺鏡檢查，因?yàn)樗母雇赐耆Я恕?/strong>

　　03

　　安非他酮，為何會(huì)引起胃潰瘍？

　　消化性潰瘍多由胃酸損傷引發(fā)，常見于胃及十二指腸，主因 幽門螺桿菌感染 或NSAIDs使用。

　　本文患者安安第一次入院開了泮托拉唑，但并未減輕痛苦，后入院通過檢查，排除Hp等常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因素，又通過排查過往的所有服藥等經(jīng)歷，鎖定安非他酮，停藥聯(lián)合抑酸治療顯著改善癥狀。

　　但在以往的安非他酮副作用病例報(bào)告中，并沒有找到引起消化性潰瘍的報(bào)告。而在安非他酮的說明書中，也只明確提到臨床常見的不良事件有激越、口干、失眠、頭痛/ 偏頭痛 、惡心/ 嘔吐 、 便秘 和 震顫 ，偶見 吞咽困難 、 肝損傷 / 黃疸 、直腸疾病、結(jié)腸炎、胃腸道出血、腸穿孔以及胃潰瘍，則提示安非他酮可能與消化性潰瘍存在潛在關(guān)聯(lián)，但還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

　　目前臨床上對(duì)于消化性潰瘍，常用的治療藥物主要分為抑制胃酸分泌藥物和黏膜保護(hù)治療藥物：

　　1.抑制胃酸分泌藥物。

　　表2 消化性潰瘍常用治療藥物（抑制胃酸分泌藥物）一覽表

　　2.胃腸黏膜保護(hù)劑主要是弱堿性抗酸劑和鉍劑，抗酸分泌治療的基礎(chǔ)上加用胃黏膜保護(hù)劑能快速緩解癥狀以及改善潰瘍修復(fù)質(zhì)量。

　　弱堿性抗酸劑：包括 鋁碳酸鎂 、 磷酸鋁 、 硫糖鋁 、 氫氧化鋁凝膠 等，其主要是通過黏附、覆蓋在潰瘍面、阻止胃酸及胃蛋白酶侵襲潰瘍面和促進(jìn)內(nèi)源性PGs合成等，便秘或 腹瀉 是其主要不良反應(yīng)。

　　鉍劑：除具備弱堿性抗酸劑功效外，該藥物還能抗Hp，多用于根除Hp聯(lián)合治療，短期服會(huì)有黑便，因防鉍積蓄，少用于潰瘍治療。

　　此外對(duì)于NSAIDs相關(guān)性潰瘍：

　　應(yīng)盡可能暫?；驕p少NSAIDs劑量；

　　如果病情需要繼續(xù)服用，盡可能選用對(duì)胃腸道黏膜損害較小的NSAIDs或高選擇性COX?2抑制劑，以減少不良反應(yīng)；

　　對(duì)計(jì)劃長期服用NSAIDs的患者，如果Hp陽性推薦根除Hp治療；

　　停服NSAIDs后，可用常規(guī)治療潰瘍方案進(jìn)行治療；

　　當(dāng)未能中止NSAIDs治療時(shí)，應(yīng)選用抑酸劑進(jìn)行潰瘍治療。

　　通過該病例也是想提醒大家，對(duì)于難治性潰瘍，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，排除未規(guī)律服藥可能，需進(jìn)一步內(nèi)鏡或 病理檢查 。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1] Kuna L,Jakab J,Smolic R,et al.Peptic Ulcer Disease:A Brief Review of Conventional Therapy and Herbal Treatment Options.J Clin Med.2019,8(2):179.Published 2019 Feb 3. doi:10.3390/jcm8020179

　　[2] Zhang BB,Li Y,Liu XQ,et al.Association between vacA genotypes and the risk of duodenal ulcer: a meta-analysis.Mol Biol Rep. 2014;41(11):7241-7254. doi:10.1007/s11033-014-3610-y

　　[3] Momayez Sanat Z,Mohammadi Ganjaroudi N,Pirsalehi A.Peptic Ulcer Disease Following Use of Bupropion:A Case Report.Clin Med Insights Case Rep.2023,16:11795476231153279. Published 2023 Feb 8.doi:10.1177/11795476231153279

　　[4] Settle EC Jr.Bupropion sustained release:side effect profile.J Clin Psychiatry.1998,59 Suppl 4:32-36.

　　[5] 消化性潰瘍基層診療指南（2023年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2023,22(11):1108-1115.

　　責(zé)編｜亦一

　　封面圖來源｜視覺中國

　　為“誘使”患者手術(shù)，醫(yī)方“謊稱”專家參與手術(shù)？患者死亡后，醫(yī)院被加重處罰丨醫(yī)眼看法

　　幼兒肺炎后死亡，家屬質(zhì)疑系“打錯(cuò)針致死”，尸檢發(fā)現(xiàn)黃豆……是過失，還是意外？