國家級、省級醫(yī)保飛檢協(xié)同發(fā)力，2025醫(yī)院大檢查正在全面推進。

檢查席卷全國

多家醫(yī)院被通報??

近日，河北醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查工作的通知》，除接受國家飛行檢查的統(tǒng)籌區(qū)外，其余統(tǒng)籌區(qū)全部納入省級飛行檢查范圍。

檢查內(nèi)容如下：

從近期多地披露的信息來看，已有大批醫(yī)院被處罰，具體包括退回醫(yī)保基金并繳納不菲的罰款。

4月28日，重慶醫(yī)保局通報，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（方大醫(yī)院）、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院等7家醫(yī)院，責令退回醫(yī)保基金共計7819292.47元，罰款共計13725493.83元。

根據(jù)北京日報消息，北京市醫(yī)保局公布4月醫(yī)療機構(gòu)行政處罰決定，北京京北醫(yī)院等4家醫(yī)療機構(gòu)因虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、協(xié)助冒名就醫(yī)等違法行為被罰款。

此外，市醫(yī)保局還公布了2025年第一季度行政檢查結(jié)果，17家醫(yī)療機構(gòu)在非現(xiàn)場檢查中被判定“不合格”。

根據(jù)《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家。

從開年以來國家釋放的信號來看，2025年醫(yī)保監(jiān)管的力度只增不減。

4月起，國家醫(yī)保局對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，目前檢查仍在進行中。今年的檢查范圍在心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗6個領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域。

截至目前，全國多省已經(jīng)迅速跟進今年的醫(yī)保基金飛行檢查，如黑龍江、浙江、湖南、安徽、重慶等。

4月3日，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局等九部門召開工作部署推進會，會上提出要緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。

此外，“嚴格醫(yī)保基金監(jiān)管”被寫入2025年政府工作報告，國務(wù)院常務(wù)會議也于近期討論《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》。

從國家定調(diào)到全鏈條治理再到罰款震懾，醫(yī)保監(jiān)管已形成嚴密檢查大網(wǎng)。且在智能化手段的加持下，監(jiān)管顆粒度全面細化升級，欺詐騙保以及背后相關(guān)腐敗終將難以為繼。

中紀委發(fā)文

嚴肅查處醫(yī)保基金失管問題

5月6日，中紀委官網(wǎng)發(fā)布《實踐故事丨從“人在跑”轉(zhuǎn)向“數(shù)在算”》，介紹江蘇省淮安市洪澤區(qū)紀委監(jiān)委醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管細節(jié)。

文中提到，該區(qū)紀委監(jiān)委持續(xù)深化整治醫(yī)療領(lǐng)域不正之風和腐敗問題，“紀巡審”聯(lián)動，大數(shù)據(jù)信息化賦能，嚴肅查處醫(yī)保基金失管背后的“責、風、腐”問題。

此前，該區(qū)紀委監(jiān)委在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，部分鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院、敬老院舍近求遠安排村居患者及五保老人到異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)民營醫(yī)院就醫(yī)，該醫(yī)院是專科醫(yī)院，距洪澤城區(qū)40公里左右，醫(yī)療水平、醫(yī)療覆蓋范圍均有限，相較于本地醫(yī)院并無優(yōu)勢，卻吸收了該區(qū)大量病患，明顯存在問題。

該區(qū)紀委監(jiān)委依托職能部門數(shù)據(jù)平臺，對2015年以來困難群體、本地和異地醫(yī)保報銷、公立醫(yī)院門診及住院等數(shù)據(jù)進行全面采集，開發(fā)異地就醫(yī)突出問題監(jiān)督模型，設(shè)定異常數(shù)據(jù)篩查比對規(guī)則，對“就醫(yī)、住院頻次”“醫(yī)療、報銷費用”等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實時監(jiān)測、自動預(yù)警、同頻監(jiān)管。截至目前，已留置3人，移送審查起訴5人。

大數(shù)據(jù)篩查是智能監(jiān)管的主要手段之一。

2024年4月，國家醫(yī)保局召開醫(yī)療機構(gòu)座談會，首次提出“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”的概念，去年國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項目混用等一系列典型案例。

今年1月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的通知》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組實現(xiàn)全面覆蓋。

今年4月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，提出推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的發(fā)生。

依托大數(shù)據(jù)手段，以往隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問題也能被接連揪出，醫(yī)療反腐的穿透性也將更為強勁?

附：