編者按：“移植藥師主題（SOTP,Solid Organ Transplantation Pharmacy）月評”是由《藥學瞭望》編輯部聯合首都醫科大學附屬北京友誼醫院藥劑科崔向麗主任藥師共同發起的移植藥師相關學術月評專欄，每月以移植用藥為主題展開，旨在介紹國內外移植藥物治療熱點，幫助藥師快速了解有關領域的進展，提高移植藥學服務水平。我們期望本專欄能為醫藥領域的專家和研究人員提供深入了解相關熱點的平臺，并為尋求實用知識的一線移植藥師提供有益的參考和指導。

門靜脈血栓（PVT）是肝硬化的常見并發癥，與患者不良預后顯著相關。由于缺乏充分的證據，且需要權衡PVT抗凝治療與出血風險之間的利弊，PVT的治療仍是臨床上極具挑戰的領域。因此，美國胃腸病協會（AGA）在2024年12月在

Gastroenterology

原文鏈接：doi.org/10.1016/j.jhep.2023.02.02

摘要

介紹：門靜脈血栓（PVT）是肝硬化患者的常見病，與晚期門靜脈高壓和死亡率有關。由于證據有限，以及門靜脈血栓相關并發癥與抗凝治療出血風險的相互競爭，PVT的治療仍是一項臨床挑戰。基于解剖、宿主和疾病特征的 PVT 表型存在顯著異質性，且越來越多的治療選擇使 PVT的治療更加復雜。本臨床實踐更新（CPU）旨在為肝硬化 PVT 的評估和管理提供最佳實踐建議，包括直接口服抗凝藥和血管內介入治療的作用。

方法：本專家綜述由美國胃腸病學協會（AGA）研究所CPU委員會和AGA理事會委托并批準，旨在就對AGA會員具有重要臨床意義的主題提供及時指導，并經過CPU委員會的內部同行評審以及《胃腸病學》雜志的標準外部同行評審程序。這些“最佳實踐建議”是通過對已發表的文獻和專家意見進行綜述后得出的。由于未進行系統評價，因此這些聲明未對證據質量或證據強度進行正式評級。

最佳實踐建議聲明

最佳實踐建議1：無癥狀性代償性肝硬化患者無需常規篩查PVT。

最佳實踐建議2：多普勒超聲檢查發現PVT的肝硬化患者應接受計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等橫斷面成像檢查，以明確診斷、評估惡性腫瘤風險，并記錄門靜脈管腔閉塞程度、血栓范圍及慢性化等情況。

最佳實踐建議3：在沒有額外血栓栓塞事件、實驗室檢查異常或提示血栓形成傾向家族史的情況下，肝硬化PVT患者無需常規進行高凝狀態篩查。

最佳實踐建議4：有腸缺血證據的肝硬化PVT患者需要緊急抗凝治療，以盡量減少缺血損傷。如果條件允許，這些患者應由多學科團隊管理，包括胃腸病學、肝病學、介入放射學、血液學和外科。

最佳實踐建議5：對于無腸缺血且近期（<6個月）發生肝內門靜脈分支血栓，或門靜脈主干、脾靜脈、腸系膜靜脈閉塞程度<50%的肝硬化患者，應考慮觀察，并每3個月重復影像學檢查，直到血栓消退。

最佳實踐建議6：對于無腸道缺血且近期（<6個月）發生PVT且閉塞程度>50%或累及門靜脈主干或腸系膜靜脈的肝硬化患者，應考慮抗凝治療。可從再通術獲益較多的患者包括：累及多個血管床、血栓進展、潛在的肝移植候選者以及有遺傳性血栓形成傾向的患者。

最佳實踐建議7：對于慢性（>6個月）PVT且完全閉塞并伴有側支循環（海綿樣變）的肝硬化患者，不建議抗凝治療。

最佳實踐建議8：若肝硬化PVT患者尚未接受非選擇性β受體阻滯劑治療以預防出血，應進行內鏡靜脈曲張篩查。避免延遲啟動PVT抗凝治療，避免降低門靜脈再通的幾率。

最佳實踐建議9：維生素K拮抗劑、低分子肝素和直接口服抗凝藥均為肝硬化PVT患者的抗凝選擇。應根據患者的偏好和Child-Turcotte-Pugh分級進行個性化決策。直接口服抗凝藥其劑量不依賴于國際標準化比值（INR）監測，且使用方便，可考慮用于代償期Child-Turcotte-Pugh A級和B級肝硬化患者。

最佳實踐建議10：接受抗凝治療的肝硬化PVT患者應每3個月進行橫斷面成像檢查以評估治療反應。如果血栓消退，抗凝治療應持續至肝移植或至少至血栓消退（非移植患者）。

最佳實踐建議11：有經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）其他適應證（如頑固性腹水或靜脈曲張出血）的特定肝硬化PVT患者，可以考慮采用TIPS以實現門靜脈再通。對于移植候選者，如果再通可以提高移植可行性，也可以考慮TIPS。

關鍵詞：肝硬化；門靜脈血栓；門靜脈高壓；抗凝；靜脈血栓栓塞癥。

門靜脈血栓（PVT）在肝硬化患者中較為常見，5年發病率為11%。PVT與晚期門靜脈高壓和死亡率相關。無論PVT是肝病進展的原因還是結局，其都為具有挑戰性的臨床難題。本臨床實踐更新（CPU）旨在為非惡性肝硬化PVT患者的評估和管理提供最佳實踐建議，包括直接口服抗凝藥（DOACs）和血管內介入治療的作用，并探討指南中的差異。非肝硬化患者PVT、惡性PVT和肝靜脈血栓不在本CPU的討論范圍內。

方法

本綜述圍繞肝硬化患者PVT診斷和管理中的關鍵臨床問題展開。審查并綜合了適用的指南及相關文獻，所有作者就最佳實踐建議聲明達成一致。由于本文件未基于系統評價，因此最佳實踐建議聲明未對證據強度進行評級。本專家綜述由美國胃腸病學協會（AGA）研究所CPU委員會和AGA理事會委托并批準，旨在為AGA會員提供關于高臨床重要性主題的及時指導，并經過CPU委員會的內部同行評審以及《胃腸病學》雜志的標準外部同行評審程序。

流行病學、病理生理學及自然病程

肝硬化患者PVT的危險因素是什么？哪些患者應接受篩查？

最佳實踐建議1: 無癥狀的代償期肝硬化患者不需常規篩查PVT。

肝硬化患者發生PVT的危險因素包括門靜脈高壓、門靜脈血流緩慢、代謝綜合征和肝細胞癌。由于肝硬化患者的止血機制已重新平衡，與非肝硬化患者相比，靜脈血栓栓塞的風險更高。然而，肝硬化患者止血過程中可測量的促凝變化并不能預測PVT的發生。美國肝病研究協會建議，應根據慢性程度、范圍、管腔阻塞程度和對治療的反應性來定義PVT（圖1）。數據表明，未在6個月內再通的PVT不太可能通過抗凝治療再通，基于此，近期PVT定義為過去6個月內發生的PVT。由于海綿樣變在急性PVT后1-3周內即可出現，僅靠側支循環無法確定PVT的慢性程度。

圖1. 門脈血栓（PVT）特征

肝硬化患者中PVT的自然病程已在多項研究中通過連續影像學檢查進行了描述。前瞻性研究發現，在未治療的情況下，PVT的自發再通率為40%。停用抗凝治療后，復發性血栓的發生率高達38%。PVT與較差的臨床結局相關，包括死亡、門靜脈高壓進展、移植中的非解剖性吻合手術、以及移植后生存率降低。目前尚不清楚PVT是導致門靜脈高壓惡化的原因還是結局。一項大型前瞻性隊列研究未能確定PVT是肝硬化進展的獨立危險因素（移植環境除外）。然而，一項隨機對照試驗發現了預防劑量的低分子肝素（LMWH）在無PVT的肝硬化患者中的作用，抗凝治療96周以上減少了PVT、失代償和死亡的發生率。近期隨機對照試驗顯示，預防性使用利伐沙班可減少Child-Turcotte-Pugh（CTP）B7級肝硬化患者的失代償和死亡的發生。大型觀察性研究的薈萃分析表明，抗凝治療與減少靜脈曲張出血和降低死亡率相關（表1）。

對于無癥狀且肝功能代償良好的慢性肝硬化患者，不建議進行常規PVT影像學篩查。然而，如果出現不明原因的門靜脈高壓惡化（如靜脈曲張出血、新發或進展性腹水），則進行多普勒超聲檢查評估PVT是合理的。移植候選者應在移植評估過程中接受PVT篩查。多相增強計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）可在同一場景下評估肝細胞癌和PVT。盡管大多數肝硬化患者的PVT為亞急性且通常無癥狀，但新發性腹痛的癥狀應及時評估急性癥狀性PVT。

管理

肝硬化PVT患者需進行哪些影像學和實驗室評估？

最佳實踐建議2：多普勒超聲檢查發現PVT的肝硬化患者應接受計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等橫斷面成像檢查，以明確診斷、評估惡性腫瘤風險，并記錄門靜脈管腔閉塞程度、血栓范圍及慢性化等情況。

最佳實踐建議3：在沒有額外血栓栓塞事件、實驗室檢查異常或提示血栓形成傾向家族史的情況下，肝硬化PVT患者無需常規進行高凝狀態篩查。

肝硬化患者PVT的初步診斷基于多普勒超聲，其對PVT的敏感性為89%-93%，特異性為92%-99%。應進行增強CT或MRI橫斷面影像學檢查以評估并發肝惡性腫瘤，明確PVT診斷，并通過范圍、閉塞程度、慢性程度描述PVT，并建立長期評估基線。CT和MRI對PVT診斷的敏感性和特異性均很高。如果在橫斷面影像學檢查中發現并發肝惡性腫瘤，應仔細考慮靜脈侵犯的可能性，因為這將影響治療方案的制定。血栓外觀、與腫瘤的接近程度及增強情況有助于區分靜脈內腫瘤和普通血栓。由于門靜脈高壓是肝硬化患者PVT發展的主要驅動因素，在沒有危險因素（如個人血栓史、家族血栓栓塞病史或骨髓疾病實驗室證據）的情況下，無需常規篩查血栓形成傾向。

哪些患者需要緊急評估和抗凝治療？

最佳實踐建議4：有腸缺血證據的肝硬化PVT患者需要緊急抗凝治療，以盡量減少缺血損傷。如果條件允許，這些患者應由多學科團隊管理，包括胃腸病學、肝病學、介入放射學、血液學和外科。

大多數肝硬化合并PVT患者不會因原有的門靜脈高壓側支循環而發生腸缺血。然而，這種并發癥與顯著的發病率和死亡率相關，高達10%-20%，因此需要緊急抗凝治療。腸缺血最可能發生在急性且完全閉塞的腸系膜靜脈系統，但也可能更隱匿地發生。臨床特征包括與檢查不相符的腹痛、敗血癥、乳酸升高以及影像學異常（如腸系膜脂肪條索狀或腸袢擴張）。及時的抗凝治療顯著減少腸切除的風險并提高生存率。如果抗凝治療后未見臨床改善，也應考慮血栓切除術和溶栓治療等介入方法。門靜脈高壓伴腹膜后靜脈曲張及腸缺血患者的護理需要胃腸病學、肝病學、介入放射學、外科和血液學等多學科合作。

哪些患者可能從非緊急抗凝治療中獲益？

最佳實踐建議5：對于無腸缺血且近期（<6個月）發生肝內門靜脈分支血栓，或門靜脈主干、脾靜脈、腸系膜靜脈閉塞程度<50%的肝硬化患者，應考慮觀察，并每3個月重復影像學檢查，直到血栓消退。

最佳實踐建議6：對于無腸道缺血且近期（<6個月）發生PVT且閉塞程度>50%或累及門靜脈主干或腸系膜靜脈的肝硬化患者，應考慮抗凝治療。可從再通術獲益較多的患者包括：累及多個血管床、血栓進展、潛在的肝移植候選者以及有遺傳性血栓形成傾向的患者。

最佳實踐建議7：慢性（>6個月）PVT且完全閉塞并伴有側支循環（海綿樣變）的肝硬化患者，不建議抗凝治療。

即使在沒有腸缺血的情況下，一些肝硬化PVT患者也能從及時抗凝治療中獲益。首先，再通可以改善門靜脈血流并減少門靜脈高壓，從而可能降低未來疾病進展和失代償的風險。其次，對于等待移植的患者，再通可以保留解剖吻合口并減少手術技術難度。在一項大型薈萃分析中，抗凝治療提高了再通率，OR值為4.8（95% CI，2.7-8.7；P < .0001）。然而，由于許多患者未經治療即可再通，且并非所有患者對抗凝治療有反應，因此評估每位患者的風險-獲益情況至關重要。

鑒于缺乏隨機前瞻性試驗以及PVT分類及結局標準化不足，抗凝治療的決策應根據具體情況個體化。一個有助于確定抗凝存在潛在益處的框架是根據PVT特征將患者分為以下三組：1）近期但輕微阻塞（<50%）的血栓，2）近期且部分（>50%）或完全阻塞和/或廣泛的血栓，3）慢性PVT且完全閉塞并伴有廣泛的側支循環（圖2）。此外，還應考慮合并的高凝狀態、血栓隨時間的變化（消退或進展）、合并癥狀以及潛在的移植候選者。最后，應評估抗凝治療的風險，包括出血史、跌倒風險、體弱和血小板減少癥。

對于近期PVT（<6個月）且范圍有限、輕微梗阻（<50%）的患者，由于高自發再通率，建議通過連續影像學監測。有癥狀性PVT、臨床進展期門脈高壓、等待肝移植或連續影像學檢查提示PVT持續進展的患者，抗凝治療潛在獲益更大。

對于近期PVT（<6個月）且部分或完全（50%-100%）阻塞和/或累及多個血管床的患者，再通的潛在益處較高。根據泊肅葉定律，當管腔阻塞達到50%時，血流回流減少94%，因此血栓的生理影響顯著。此外，由于PVT是近期發生，再通的幾率較高。因此，應考慮對該組患者進行抗凝治療。

對于慢性PVT（≥6個月）且門靜脈主干完全阻塞并伴有成熟海綿樣變的患者，再通的幾率較低。目前關于抗凝治療對這些廣泛、成熟的PVT的影響的數據有限。一項針對102名急性PVT患者的前瞻性觀察研究顯示，盡管是在沒有肝硬化的患者，抗凝治療可以提高再通的可能性。95名患者在診斷后早期（中位數為13天）開始抗凝治療，38%的PVT患者再通。在最初6個月內未再通的患者即使繼續抗凝治療也未再通。因此，不應常規對該組患者使用抗凝治療。慢性伴有部分或輕微閉塞的PVT患者可能比完全閉塞和海綿體瘤患者有更好的再通幾率，但6個月后總體再通率仍然較低。在此人群中，治療決策應個體化，對于潛在臨床獲益增加的患者（如等待肝移植，需要保留剩余的血管通暢），盡管再通的可能性較低，可考慮納入抗凝試驗。

是否應延遲抗凝治療至完成內鏡下靜脈曲張篩查？

最佳實踐建議8：若肝硬化PVT患者尚未接受非選擇性β受體阻滯劑治療以預防出血，應進行內鏡靜脈曲張篩查。避免延遲啟動PVT抗凝治療，避免降低門靜脈再通的幾率。

肝硬化PVT的患者需要進行靜脈曲張篩查，因PVT與靜脈曲張出血和門靜脈高壓進展有明確的關聯。一級和二級預防與肝硬化患者靜脈曲張的一般建議一致。盡管內鏡風險評估和預防措施很重要，但必須與延遲抗凝治療相平衡，因為延遲抗凝治療會降低再通率。一項研究表明，PVT診斷后6個月內啟動抗凝治療與再通相關（RR 3.3；95% CI，1.2-9.4；P = .004）。其他研究表明，診斷后2周內啟動抗凝治療與2周后啟動相比，再通率更高。此外，兩項納入800多名患者的大型薈萃分析表明，抗凝治療不會增加肝硬化PVT患者的門靜脈高壓出血風險，小型回顧性研究支持抗凝治療期間內鏡靜脈曲張結扎術的安全性。一項主要針對失代償期患者的回顧性研究顯示，抗凝治療患者結扎后出血率為9%，與未接受抗凝治療的患者進行靜脈曲張結扎術的出血率相當。實際上，肝硬化PVT患者的抗凝治療可能通過再通降低門靜脈壓力，從而減少門靜脈高壓出血。當前指南對抗凝治療啟動時間的建議尚不統一；歐洲肝病研究協會建議推遲抗凝治療直至已實施靜脈曲張預防，而美國肝病研究協會指出，由于缺乏強有力的證據，建議盡快啟動抗凝治療，Bayeno VII門靜脈高壓共識指南建議接受維生素K拮抗劑（VKAs）抗凝治療的患者進行靜脈曲張結扎術。

哪些抗凝劑可用于肝硬化PVT的治療？

最佳實踐建議9：維生素K拮抗劑、低分子肝素和直接口股抗凝藥均為肝硬化PVT患者的合理抗凝方案。應根據患者的偏好和Child-Turcotte-Pugh分級進行個性化決策。直接口服抗凝藥其劑量不依賴于國際標準化比值（INR）監測，且使用方便，可考慮用于代償期Child-Turcotte-Pugh A級和B級肝硬化患者。

關于維生素K拮抗劑（VKA）、低分子肝素和直接口服抗凝藥在肝硬化PVT患者中使用的研究在試驗設計、治療終點和持續時間上存在差異（表1）。多項研究報道了LMWH和/或VKA的高再通率，包括一項包含353名患者、8項觀察性研究的薈萃分析，證實了抗凝治療組（LMWH或華法林）的PVT再通率高于未治療組（71% vs 42%；P < .0001），且靜脈曲張出血的發生率較低。在亞組分析中，與未治療組相比，LMWH對完全再通的影響大于華法林（OR, 8.386；95% CI, 3.287-21.3 vs OR, 2.2; 95% CI, 0.742-6.720）；LMWH和華法林均有效減少了PVT的進展。另一項納入500名患者的薈萃分析證實，抗凝治療與較高的再通率（調整后OR，3.45；95% CI，2.22-5.36）和較低的全因死亡率（HR，0.59；95% CI，0.49-0.70）有關，且與血栓嚴重程度和再通無關。非門靜脈高壓相關的出血在抗凝組中更為常見（9.7% vs 1.7%；P < .001）。

盡管數據有限，臨床醫生越來越多地將DOACs應用于肝硬化PVT的治療。早期數據表明其有效性和安全性良好，其中一項前瞻性隊列研究報道了DOACs（26名CTP A級患者使用利伐沙班，14名CTP B/C級患者使用達比加群）與對照組相比（40名患者未接受抗凝治療），再通率更高，出血率無差異。盡管有研究顯示，與VKA相比，DOACs的再通率更高，然而有研究未發現不同DOACs在再通率、總體出血率或死亡率存在顯著差異。一項納入11項肝硬化患者研究的薈萃分析證實，DOACs組的PVT再通率更高（87% vs 44%；RR，1.67，95% CI，1.02-2.74），并且兩組之間的靜脈曲張出血或死亡率無顯著差異。

與DOACs相比，VKA和LMWH在PVT治療中有更多的數據支持；然而，VKA需要頻繁的監測，對肝硬化患者來說既繁瑣又不穩定。LMWH需皮下注射，使用不便，但其較短的半衰期對于等待移植或需要頻繁操作（如大量胸腔穿刺或腹腔穿刺）的患者可能是一個優勢。盡管DOACs的證據較少，但其使用方便，可在Child-Turcotte-Pugh A級患者中安全使用，并可在Child-Turcotte-Pugh B級肝硬化或肌酐清除率<30 mL/min的患者中謹慎使用；但不建議用于Child-Turcotte-Pugh C級患者（補充表1）。DOACs（主要是利伐沙班）與輕微的肝毒性相關，但可通過逆轉劑來拮抗，盡管存在血栓風險。

VKA、LMWH或DOACs可用于Child-Turcotte-Pugh A級和B級肝硬化患者，LMWH適用于Child-Turcotte-Pugh C級肝硬化和高MELD評分近乎移植的患者。由于使用方便，DOACs（尤其是阿哌沙班），已成為許多臨床醫生的首選。需要隨機對照試驗來更好地定義DOACs在肝硬化PVT患者中的作用。

表1. 肝硬化門靜脈血栓患者抗凝治療研究特征

肝硬化門靜脈血栓理想的抗凝療程需多久？

最佳實踐建議10：接受抗凝治療的肝硬化PVT患者應每3個月進行橫斷面成像檢查以評估治療反應。如果血栓消退，抗凝治療應持續至肝移植或至少至血栓消退（非移植患者）。

接受治療的患者應每3個月進行CT或MRI評估。完全再通或部分緩解的患者可以繼續抗凝治療，并每3個月重新影像學檢查。依從性良好但無效或PVT進展的患者可以考慮進行挽救性血管內手術或停止治療。對于無效者，抗凝治療可以在6個月后停止，因為再通的可能性較低。高達38%的患者在血管重建或停止治療后2-5個月內復發PVT。因此，對于計劃行肝移植的患者，應在PVT消退后繼續抗凝治療，其他患者可根據個體情況考慮是否繼續抗凝。盡管血小板計數<50 × 10^9/L與抗凝治療患者的出血風險相關，但可在患者個體化基礎上謹慎使用。盡管數據有限，血栓彈力圖可能為評估出血風險有益工具，并可能有助于指導決策抗凝治療的風險和獲益。

血管介入治療在肝硬化門靜脈血栓中的作用？

最佳實踐建議11：有經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）其他適應證（如頑固性腹水或靜脈曲張出血）的特定肝硬化PVT患者，可以考慮采用TIPS以實現門靜脈再通。對于移植候選者，如果再通可以提高移植可行性，也可以考慮TIPS。

對于肝硬化合并PVT患者，如果他們有額外的TIPS指征，即難治性腹水、胸腔積液或靜脈曲張出血，應考慮行PVR-TIPS。再通可能對因血管解剖限制而無法進行移植的患者特別有益。評估PVR-TIPS在等待移植的肝硬化PVT患者中益處的研究證實了高門靜脈再通率和改善移植結局，完全或接近完全閉塞（>95%）的患者中成功再通的比例高達98%，在接受PVR-TIPS治療慢性閉塞性PVT患者中，移植時實現了>90%端到端門靜脈吻合。需要注意的是，該隊列中大多數患者的MELD評分<14，并且所有三個系列均來自具有顯著技術專長的單一中心，因此限制了這些數據的普遍性。對于抗凝治療失敗且門靜脈完全血栓形成（伴或不伴腸系膜靜脈血栓形成）的移植候選者，PVR-TIPS可能獲益。目前尚無充分證據支持PVR-TIPS術后抗凝治療的作用。

PVT在肝硬化患者中較為常見，與門靜脈高壓的進展和死亡率有關。由于PVT相關并發癥的風險與抗凝治療的出血風險相互競爭，PVT表型因解剖學、宿主、疾病特征方存在顯著異質性，以及治療方案不斷更新，因此PVT的治療仍然是一項臨床挑戰。在決定是否進行PVT治療時，應根據患者個體情況謹慎權衡利弊，并考慮當地的專業知識及患者偏好。急性、廣泛性血栓患者從治療中獲益最大，尤其對于肝移植候選者。在肝硬化患者PVT的循證治療方面仍存在巨大差距，這將通過改進的凝血功能評估工具（如血栓彈力圖）、統一的PVT分類及臨床結局的指南、針對不同PVT表型和CTP分類的治療策略比較的隨機對照試驗來指導。最佳實踐建議聲明為胃腸病學醫生提供基于現有最佳證據的臨床實踐管理路徑。

參考文獻：

Davis JPE, Lim JK, Francis FF, Ahn J. AGA Clinical Practice Update on Management of Portal Vein Thrombosis in Patients With Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2025 Feb;168(2):396-404.e1.

譯者介紹

趙瑩，北京友誼醫院藥劑科，主管藥師，臨床藥師。研究方向為臨床藥學、抗凝，發表中英文文章10余篇。

審稿專家

崔向麗，北京友誼醫院藥劑科副主任，博士，主任藥師（執業醫師），碩士生導師。

研究方向：肝腎移植藥學、藥物警戒、藥物經濟學。1作或通訊發表論文180余篇，SCI 30篇。

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