醫(yī)保是我們生活中離不開的一項保障

那么醫(yī)保中的一些術(shù)語

大家都知道是什么意思嗎

今天要給大家分享的就是

醫(yī)保中的“門診共濟”的含義

一起來看看吧~

首先大家要明確職工醫(yī)保基金分兩大塊

一是統(tǒng)籌基金，就是大池子

二是個人賬戶

門診共濟

門診共濟改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。

大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；

小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。

門診大共濟

職工和居民參保人保費分別匯入職工和居民統(tǒng)籌基金池中，有門診就醫(yī)需求的參保人就可以使用醫(yī)保基金報銷，減輕個人門診醫(yī)療費用負擔(dān)。

門診共濟改革調(diào)整了統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃入結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌基金池變大了，大家的門診待遇標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高了。一個直觀的體現(xiàn)就是，如汕頭市職工參保人普通門診年度最高支付限額由原來240元/人提升到現(xiàn)在的1947元/人（享受退休待遇人員為2336元），居民醫(yī)保參保由原來的180元/人提升到現(xiàn)在的505元/人，生病的參保人可得到的保障力度更大了。

簡單來說，大共濟就好比一個公共“零食庫”。

幼兒園班級中，我們把各自帶的零食（繳納醫(yī)保的費用）都放在一個公共的零食庫。班級里誰有需要，都能從公共零食庫里分到吃的。

門診小共濟

參加本統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人，醫(yī)保部門會為其建立一個醫(yī)保個人賬戶，每月保費中的個人繳費部分劃入個人賬戶。個人賬戶以前僅限職工本人使用，現(xiàn)在已拓展到可以給近親屬使用。近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

簡單來說，小共濟就好比“小存錢罐”。

以前，里面的錢只有自己生病時才能用，年輕人身體好，“小存錢罐”錢多但用不上、老年人常看門診，沒有“小存錢罐”或者里面錢不夠，子女的錢罐不能幫補。

現(xiàn)在，全家人的存錢罐打通了，你的"小存錢罐"，可以幫父母、配偶以及子女支付相關(guān)費用啦。

提醒：個人賬戶可用于支付參保人本人及其近親屬以下費用：

1.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；

2. 在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負擔(dān)費用；

3. 家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費；

4. 參保人本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；

5. 在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；

6. 其他符合國家、省規(guī)定的費用。

舉例

退休職工老張感冒發(fā)燒去社區(qū)醫(yī)院看普通門診，總醫(yī)療費用350元，其中合規(guī)醫(yī)療費用300元，結(jié)算時：

1.門診統(tǒng)籌基金按70%比例報銷210元。（這一筆就是“大共濟”）

2.老張的個人賬戶余額用完了，他已經(jīng)和兒子成功綁定了“個人賬戶家庭共濟關(guān)系”，老張用兒子的職工醫(yī)保個人賬戶支付剩下的費用140元。（這一筆就是“小共濟”）

門診共濟改革通過統(tǒng)籌基金共濟和個人賬戶家庭共濟兩種方式，前者提高了參保人的門診費用保障水平，降低個人負擔(dān)，后者促進了家庭成員之間的醫(yī)療互助和資源共享。

來源 | 汕頭本地寶

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

熱點文章