電白麻崗“9·12一般亡人事故調(diào)查報告

2024年9月12日接電白區(qū)麻崗鎮(zhèn)政府工作人員電話反映，當(dāng)天下午3時左右，邵*請鄰居楊*到麻崗鎮(zhèn)場填土方，楊*駕駛變型運輸拖拉機裝填作業(yè)時，疑因操作不慎，變型運輸拖拉機側(cè)翻壓到楊*本人。120接群眾報警后，麻崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)中醫(yī)院120急救車到現(xiàn)場搶救后判斷楊*已死亡。

　　事故發(fā)生后電白區(qū)委、區(qū)政府高度重視,區(qū)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及時作出指示，要求全力做好事故應(yīng)急處置工作，及時做好家屬安撫和社會穩(wěn)定工作，迅速組織開展事故調(diào)查，查明事故原因，分清事故責(zé)任，依法對負(fù)有事故責(zé)任的單位和責(zé)任人進(jìn)行處理。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)人民政府批準(zhǔn)，于2024年10月23日成立電白麻崗“9·12”一般亡人事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、詢問談話、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

（一）種植場基本情況

　　1.經(jīng)營單位（個人）：邵*

　　2.經(jīng)營類型：熱帶作物（屬于棕櫚科、檳榔屬植物，是一種常綠喬木）

　　3.持證情況：未辦理相關(guān)手續(xù)。

　　4.種植場規(guī)模：30.8畝。

（二）事故發(fā)生相關(guān)人員情況

　　1、邵*，男，戶口所在地：廣東省茂名市電白區(qū)麻崗鎮(zhèn)

　　2、邵*，男，戶口所在地：廣東省茂名市電白區(qū)麻崗鎮(zhèn)

　　3、蔡*，男，戶口所在地：茂名市電白區(qū)馬踏鎮(zhèn)，與死者為工友關(guān)系。

　　4、邵*，男，戶口所在地：廣東省茂名市電白區(qū)麻崗鎮(zhèn)，種植場主兄弟，與死者朋友關(guān)系。

　　5、馬*，男，戶口所在地：廣東省茂名市濱海新區(qū)電城鎮(zhèn)，麻崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施搶救的醫(yī)生。

　　6、楊*，死者，男，身份證：44092319820105****，戶口所在地：電白區(qū)麻崗鎮(zhèn)，拖拉機司機（區(qū)農(nóng)機服務(wù)中心查實其未在該單位辦理過機車注冊登記手續(xù)及駕照檔案）。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　邵*、邵*兩兄弟在麻崗鎮(zhèn)經(jīng)營一檳榔種植場，其二人授權(quán)邵*為其尋找拉泥司機。2024年9月12日下午14時14分，邵*通過電話通知楊*到農(nóng)場駕駛拖拉機運輸泥工。當(dāng)天15時許，楊*駕駛拖拉機到達(dá)邵*、邵*經(jīng)營的種植場后，在駕駛拖拉機運輸泥土經(jīng)過山嶺半山腰旁邊的一條水坑處時，拖拉機側(cè)翻導(dǎo)致自身被壓。在現(xiàn)場附近駕駛挖掘機的農(nóng)場工人蔡*發(fā)現(xiàn)后，于15時10分及15時12分撥打邵*的電話告知楊*受傷的情況及催促其趕緊回來。15時13分，蔡*撥打邵*的電話告知相關(guān)情況及讓其撥打120、110電話求助。邵*獲悉后撥打電話給邵*，邵*立即撥打120、110電話求助。邵*獲悉后，立即撥打120及110電話求助，并駕駛車輛返回家換乘摩托車到楊*家中告知楊*母親相關(guān)情況再趕赴現(xiàn)場。隨后，蔡*駕駛挖掘機用挖斗將壓在楊*身上的拖拉機頂開，再下車與剛趕回來的邵*一起將楊*轉(zhuǎn)移到安全地點搶救。

（二）事故應(yīng)急處置情況。

　　事故發(fā)生后，邵*獲悉后撥打電話給邵*，邵*立即撥打120、110電話求助。邵*獲悉后，立即撥打120及110電話求助，并駕駛車輛返回家換乘摩托車到楊*家中告知楊*母親相關(guān)情況再趕赴現(xiàn)場。隨后，蔡*駕駛挖掘機用挖斗將壓在楊*身上的拖拉機頂開，再下車與剛趕回來的邵*一起將楊*轉(zhuǎn)移到安全地點搶救。2024年9月12日15時40分，麻崗派出所民警、麻崗衛(wèi)生院120急救醫(yī)生幾乎在同一時間到達(dá)事故現(xiàn)場。楊*經(jīng)麻崗衛(wèi)生院急救醫(yī)生馬*和電白區(qū)中醫(yī)院120急救醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場進(jìn)行搶救無效死亡。

　　經(jīng)評估，事故發(fā)生后各單位應(yīng)急響應(yīng)迅速，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，應(yīng)急處置有效。

（三）事故善后處理情況。

　　2024年9月12日，邵*與死者家屬進(jìn)行協(xié)商調(diào)解，達(dá)成初步協(xié)議，后期雙方多次協(xié)商沒有達(dá)成最終賠償協(xié)議。善后事宜未得到妥善的解決，對社會造成一定的負(fù)面影響。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因。

　　楊*安全意識薄弱，在不具備拖拉機駕駛資格的情況下駕駛無牌證拖拉機私自承攬工作，違反了機動車安全生產(chǎn)操作規(guī)程，在斜坡路面作業(yè)時又不根據(jù)實際路況做好安全措施，導(dǎo)致了本次事故發(fā)生。

（二）間接原因。

　　邵*、邵*法律意識和安全意識淡薄，雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)人員進(jìn)行施工作業(yè)；未與施工人員簽訂協(xié)議明確各自施工安全職責(zé)，沒有做好施工安全防護(hù)措施，未能保證足夠安全投入，導(dǎo)致施工現(xiàn)場不符合基本的施工安全條件。

（三）性質(zhì)認(rèn)定。

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，電白麻崗“9·12”一般亡人事故是一起一般運輸生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、有關(guān)單位履職情況

（一）區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。該局安全生產(chǎn)工作分工明確，落實局領(lǐng)導(dǎo)班子分管安全生產(chǎn)，三定方案也明確負(fù)責(zé)農(nóng)機安全監(jiān)管的股室職責(zé)。2024年以來，該局每季度定期組織會議研究部署農(nóng)機安全生產(chǎn)工作，扎實開展農(nóng)機安全專項整治和安全生產(chǎn)大檢查。1-11月，該局與公安交警聯(lián)合執(zhí)法17次，出動檢查人員150人(次),累計檢查農(nóng)機車輛80余臺次,排查隱患2起,企業(yè)自查1起,均確保整改率達(dá)到100%,發(fā)放宣傳資料和小冊子共計2240余份,懸掛宣傳橫幅50余條。電白區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局基本履行了行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)。但仍然還有部分無牌無證變型運輸拖拉機上路行駛作業(yè)。

（二）區(qū)自然資源分局。該局安全生產(chǎn)工作分工明確，落實局領(lǐng)導(dǎo)班子工作分工，三定方案也明確森林資源管理與產(chǎn)業(yè)發(fā)展股負(fù)責(zé)監(jiān)督憑證采伐、運輸。根據(jù)《中華人民共和國森林法》及相關(guān)實施細(xì)則，砍伐果樹是否需要辦理采伐許可證，主要取決于果樹種植的土地性質(zhì)。如果果樹種植在林地上，砍伐時需要向林業(yè)主管部門申請辦理采伐許可證。如果果樹種植在非林地上，如基本農(nóng)田或耕地內(nèi)，砍伐則不需要辦理采伐許可證。此外，對于農(nóng)村居民自留地和房前屋后個人所有的零星林木，包括果樹在內(nèi)，砍伐也不需要申請采伐許可證。綜上所述，果樹矮化后砍除是否需要辦理采伐證，主要取決于果樹種植的土地性質(zhì)。林地上的果樹需要辦理，非林地上的果樹則不需要。該局也提供位于麻崗鎮(zhèn)的土地性質(zhì)屬于園地佐證材料，該局基本履行其安全管理職責(zé)。

（三）區(qū)應(yīng)急管理局。該局安全生產(chǎn)工作分工明確，落實局領(lǐng)導(dǎo)班子分管安全生產(chǎn)，三定方案也明確安全監(jiān)管職責(zé)。根據(jù)茂名市電白區(qū)應(yīng)急管理局2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃（電府函〔2024〕45號），今年以來共檢查非煤礦山（含停產(chǎn)停建礦山）74家次，排查整治事故隱患108處。加強工貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管。在強化常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，重點對人群密集、涉氨制冷、粉塵涉爆及涉有限空間企業(yè)加大安全監(jiān)管。檢查工貿(mào)企業(yè)195家次，排查整治事故隱患341項，已整改重大隱患1處。全區(qū)現(xiàn)有危險化學(xué)品、化工醫(yī)藥、加油站、煙花爆竹批發(fā)企業(yè)共104家，其中危險化學(xué)品重大危險源企業(yè)11家。均能嚴(yán)格落實危險化學(xué)品集中治理和三年安全專項整治行動，狠抓危險化學(xué)品重大危險源企業(yè)安全風(fēng)險預(yù)警機制系統(tǒng)建設(shè)，深度開展危險化學(xué)品重大危險源、老舊裝置、高危細(xì)分、“小化工”、加油站等安全專項整治，監(jiān)督檢查采取“監(jiān)管執(zhí)法+專家”模式，聘請專家80人次，對危險化學(xué)品重大危險源企業(yè)進(jìn)行6輪全覆蓋檢查，發(fā)現(xiàn)隱患464項，責(zé)令企業(yè)落實整改閉環(huán)；全區(qū)現(xiàn)有煙花爆竹經(jīng)營公司3家，2023-2024年度規(guī)劃審批的煙花爆竹零售店304家。落實煙花爆竹安全監(jiān)管聯(lián)席會議制度，按季度召開會議部署并推進(jìn)工作。以《茂名市煙花爆竹安全管理條例》《茂名市電白區(qū)打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹行為實施方案》等規(guī)范性文件為指導(dǎo)，不斷加強煙花爆竹安全監(jiān)管和“打非治違”工作，全年檢查煙花爆竹經(jīng)營（零售）點864家次。電白區(qū)應(yīng)急管理局基本履行了行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)。

（四）麻崗鎮(zhèn)人民政府。該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作分工明確，落實鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子工作分工，屬該鎮(zhèn)轄區(qū)管轄范圍，業(yè)務(wù)股室沒有及時消除隱患，間接導(dǎo)致該事故的發(fā)生。該鎮(zhèn)在安全監(jiān)管方面存在漏洞，履職盡責(zé)不夠到位。

　　五、對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）事故涉及有關(guān)單位和人員的行政處罰

　　1.司機楊*（死者）本身在不具備變型運輸拖拉機駕駛資格的情況下駕駛無牌證拖拉機私自承攬工作，違反了機動車安全生產(chǎn)操作規(guī)程，對事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于追究責(zé)任。

　　2.檳榔種植場主邵*、邵*法律意識和安全意識淡薄，雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)人員進(jìn)行施工作業(yè)；未與施工人員簽訂協(xié)議明確各自施工安全職責(zé)，沒有做好施工安全防護(hù)措施，未能保證足夠安全投入，導(dǎo)致施工現(xiàn)場不符合基本的施工安全條件。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議麻崗鎮(zhèn)政府會同相關(guān)行業(yè)主管部門依法依職權(quán)作出調(diào)查處理。

（二）其他方面

　　鑒于電白區(qū)麻崗鎮(zhèn)政府對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)深刻汲取事故教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作，切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處，建議麻崗鎮(zhèn)政府向電白區(qū)人民政府作出深刻書面檢查。區(qū)安委辦對農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、自然資源分局、應(yīng)急管理局進(jìn)行區(qū)內(nèi)通報批評。

　　六、事故防范和整改措施

　　為深刻汲取“9·12”事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，有效防范類似事故再次發(fā)生，特提出如下措施和建議:

強化屬地監(jiān)管責(zé)任。麻崗鎮(zhèn)政府要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，針對此次事故發(fā)生原因和暴露出來問題，進(jìn)一步落實好網(wǎng)格化管理機制，在區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下開展一輪拉網(wǎng)式農(nóng)機安全生產(chǎn)大排查、大巡查，重點檢查是否存在農(nóng)機駕駛員無證操作、農(nóng)用車輛無牌上路，變型拖拉機違規(guī)作業(yè)等現(xiàn)象，農(nóng)機主在承攬工作或接受雇傭時與對方是否簽訂安全協(xié)議。要突出壓實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促其做好施工現(xiàn)場安全保障工作，落實安全防范措施，并聯(lián)合行業(yè)主管部門加強對違法違規(guī)行為的查處工作。

強化業(yè)務(wù)指導(dǎo)。區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要加強對農(nóng)機化培訓(xùn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時落實培訓(xùn)工作任務(wù)。要把農(nóng)機人才隊伍建設(shè)納入當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)農(nóng)村人才隊伍建設(shè)計劃；要加強培訓(xùn)機構(gòu)師資隊伍和培訓(xùn)條件建設(shè)，合理利用現(xiàn)有各類培訓(xùn)資源，完善培訓(xùn)體系，提升培訓(xùn)能力。

（三）強化宣傳引導(dǎo)。各鎮(zhèn)（街）、相關(guān)管理部門要加大農(nóng)機化培訓(xùn)宣傳引導(dǎo)力度，促進(jìn)培訓(xùn)工作健康發(fā)展。廣泛通過新聞媒體、技能競賽和專題講座等形式，宣傳農(nóng)機化培訓(xùn)的作用和成效，提高影響力和認(rèn)知度，營造有利于推動農(nóng)業(yè)機械化培訓(xùn)工作的良好社會氛圍。

來源：電白區(qū)政府網(wǎng)