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一周一次，糖心共管。

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者的人數(shù)高達(dá)1.41億[1]。

與非糖尿病人群相比，糖尿病患者易發(fā)生心血管疾病（CVD）[2]。研究顯示，糖尿病人群發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)約為非糖尿病人群的2.5倍[3]。中國Kadoorie生物樣本庫協(xié)作組的資料顯示，糖尿病人群心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中國糖尿病人群總死因的43.2%[4]。既往數(shù)據(jù)提示，CVD是2型糖尿病（T2DM）患者最主要的死亡原因[2,5]。

此外，T2DM患者常合并代謝異常，如高血壓、血脂異常、肥胖等，這使得T2DM并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展速度及危害顯著增加[6]。

因此，合理使用降糖藥物，制定科學(xué)的綜合管理策略，對(duì)延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低糖尿病并發(fā)癥的致殘率和致死率具有重要意義。對(duì)此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院惠威教授分享了一個(gè)精彩病例。同時(shí)，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院曾靜波教授針對(duì)這一病例進(jìn)行了深度點(diǎn)評(píng)。

患者資料

患者，男，46歲。

主訴：糖尿病史15年，乏力1周。

現(xiàn)病史：
2007年無明顯誘因出現(xiàn)尿量增多，飲水增多，體重下降4kg，發(fā)現(xiàn)血糖升高[空腹血糖（FPG）最高7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖（2hPPG）最高16mmol/L]，診斷2型糖尿病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（30R）早22u、晚22u皮下注射治療（血糖控制情況不詳）。

2013年因慢乙肝在我院住院期間，胰島素改為甘精胰島素睡前20u，賴脯胰島素三餐前分別給予12u、14u和16u皮下注射治療。

2016年再次入我院住院治療，完善糖尿病相關(guān)檢查，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.1%，超聲示雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左頸外動(dòng)脈起始段斑塊形成。糖尿病相關(guān)抗體均陰性，甲狀腺功能正常，口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及C肽-胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果如下表。尿微量白蛋白＜10.7mg/L，治療上加用二甲雙胍0.5 每日三次（tid）、西格列汀100mg 每日一次（qd），瑞舒伐他汀5mg qd。后監(jiān)測(cè)HbA1c波動(dòng)在6.3-7.9%。

2019年12月，HbA1c升至10%，停用西格列汀，改用利拉魯肽1.8mg qd治療6個(gè)月后自行停藥。治療期間體重下降4kg，腰圍減少10cm，HbA1c6.8-8.5%，德谷胰島素由22u減量至16u，谷賴胰島素一日總量由48u減量至36u。近一周感覺乏力，門診就診時(shí)HbA1c 7.1%。

既往史：1998年發(fā)現(xiàn)慢乙肝，2011年服用恩替卡韋治療，2013年因自行停藥出現(xiàn)肝功能重度損傷，住院治療，開始替諾福韋酯抗病毒治療至今，定期復(fù)查，病情平穩(wěn)。否認(rèn)高血壓，冠心病，腎臟病史，否認(rèn)手術(shù)史。

個(gè)人史：吸煙29年，每日20支；偶有少量飲酒。

家族史：父死于肝癌，母患糖尿病。

體格檢查：
身高：173cm；體重：76kg；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：25.4kg/m2；腰圍：95cm

體溫（T）：36.4℃；脈搏（P）：78bpm；呼吸：22次/分；血壓（bp）：135/85mmHg。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

影像學(xué)以及其他輔助檢查：

入院診斷：

• 2型糖尿病
  

• 病毒性肝炎 乙型

  慢性輕度
  

• 血脂異常

• 動(dòng)脈硬化

治療方案：
二甲雙胍1.5g/日，恩格列凈10mg/日，瑞舒伐他汀10mg/日，谷賴胰島素、德谷胰島素根據(jù)空腹及三餐后兩小時(shí)血糖逐步減量。慢性乙肝繼續(xù)替諾福韋酯抗病毒治療。

治療方案及治療過程中血糖監(jiān)測(cè)（單位：mmol/L）

隨訪情況：
無不適主訴，依從性良好。體重、腰圍進(jìn)一步減少，血糖持續(xù)改善，逐漸減停短效胰島素，德谷胰島素減至8U皮下注射，二甲雙胍1.5g/日，恩格列凈10mg/日，血糖控制良好。肝功能平穩(wěn)，脂肪肝改善。

綜合指標(biāo)改善情況

診療思路

該患者為中年男性，有糖尿病家族史，超重，胰島素治療較長(zhǎng)時(shí)間、用量較大，胰島功能欠佳，伴有動(dòng)脈硬化、血脂異常，同時(shí)合并慢性乙型肝炎。吸煙，CVD高危人群。曾使用利拉魯肽治療，效果尚可，但因不能堅(jiān)持每日皮下注射停用。

對(duì)于此例患者，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，加強(qiáng)生活干預(yù)。再次啟動(dòng)胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）治療，目的有四：1、減重，改善胰島素抵抗，恢復(fù)β細(xì)胞功能；2、改善血糖，爭(zhēng)取減少胰島素用量；3、聯(lián)合鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）加強(qiáng)心血管保護(hù)，降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；4、每周一次提高依從性。

點(diǎn)評(píng)總結(jié)

針對(duì)這一病例，曾靜波教授進(jìn)行了深度點(diǎn)評(píng)：“該患者為中年男性，超重，肝功能受損，有肝癌與糖尿病家族史，2型糖尿病病史長(zhǎng)達(dá)15年，且合并脂肪肝、乙肝、動(dòng)脈硬化、高血脂等多種異常，屬于心血管疾病高危人群，在治療時(shí)應(yīng)該選擇對(duì)肝臟影響較小且有心血管獲益的降糖藥。

患者曾使用利拉魯肽，效果尚可，但因不能堅(jiān)持每日皮下注射停用。為了提高患者依從性，加強(qiáng)心血管保護(hù)，降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD） 風(fēng)險(xiǎn)，臨床為該患者選擇了 GLP-1RA 周制劑——司美格魯肽治療。從0.5mg起始劑量開始，半年后增至1.0mg。同時(shí)，為了加強(qiáng)治療效果，也給予患者二甲雙胍、恩格列凈和德谷胰島素。”

經(jīng)過一系列治療后，患者體重減輕了6kg，腰圍減少了4cm，血壓和血脂均有明顯下降，脂肪肝也得到了改善。

曾靜波教授指出，在使用 GLP-1RA 之前，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行全面評(píng)估和篩選，如患者有以下情況，可選擇GLP-1RA作為降糖藥物，用于降糖和來改善代謝綜合指標(biāo)：

• 處于超重或肥胖狀態(tài)的糖尿病患者。

• 使用傳統(tǒng)的降糖藥物治療但血糖控制不佳的患者。

• 心血管疾病高危的糖尿病患者。

• 已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的患者，如心血管疾病、腎臟疾病等。

專家簡(jiǎn)介

惠威

• 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
  

• 慢病管理中心 主診醫(yī)師，碩士，副主任醫(yī)師

• 從事傳染病臨床工作20年，擅長(zhǎng)乙型、丙型病毒性肝炎的抗病毒治療，肝硬化并發(fā)癥的防治，脂肪肝的治療等，特別是慢性肝病合并糖尿病、甲狀腺疾病的診治及慢性肝炎的長(zhǎng)期管理工作

• 近年來參與國家“十二五”、“十三五”重大科技專項(xiàng)等多項(xiàng)科學(xué)和臨床研究工作，發(fā)表論文10余篇

專家簡(jiǎn)介

曾靜波

• 主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師
  

• 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科主任
  

• 北京醫(yī)學(xué)會(huì) 糖尿病學(xué)分會(huì)委員
  

• 北京醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌專科醫(yī)師分會(huì)理事
  

• 國家醫(yī)學(xué)資格考試臨床類試題開發(fā)委員會(huì)委員
  

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
  

• 首都醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌學(xué)系委員

參考文獻(xiàn)：

[1]International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edition[EB/OL]. (2021) [2022-08-10].
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí) [J] . 中華糖尿病雜志,2020,12 (06): 369-381. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20200419-00233
[3]Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, et al. Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease[J]. Arch Intern Med, 2007, 167 (11) : 1145-1151. DOI: 10.1001/archinte.167.11.1145.
[4]Bragg F, Holmes MV, Iona A, et al. Association Between Diabetes and Cause-Specific Mortality in Rural and Urban Areas of China [J].JAMA, 2017,317(3) :280-289. DOI: 10.1001/jama.2016.19720.
[5]Lyu F, Cai X, Lin C, et al.Cardiovascular risk profile and clinical characteristics of diabetic patients: a cross-sectional study in China. Chin Med J (Engl). 2021 Oct 19;135(3):295-300. DOI: 10.1097/CM9.0000000000001741.
[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南(2020年版) [J] . 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2021, 37(4) : 311-398. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20210304-00142.

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