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航空百余年，空難事故不勝枚舉。經常做事故調查和分析的朋友們都知道，“人為因素”導致的航空事故占了八成以上。

今天筆者復現一起空難，發生在2014年，該起事故令人印象深刻的是，當值機長在空中遭遇飛行故障的時候，直接空中“強行”排故，由于錯誤操作加之飛行素養不足再加之CRM無效外加地面對重復故障應對不足等原因，導致了這起死亡162人的重大飛行事故。

復現這起空難，是以給從業人員了解與借鑒，引起管理者關注與思考。

02

事故復現及借鑒

一、事件概述

2014年12月28日，印尼亞洲航空（Indonesia AirAsia，代號QZ8501）執行從印度尼西亞泗水（Surabaya）至新加坡樟宜（Singapore Changi）航線的定期航班。機型為空客A320-216，注冊號PK-AXC，約8年（首飛于2006年），機上162人（155名乘客與7名機組人員）。飛機于當地時間06:17失去雷達聯系，最終墜入爪哇海，機上人員全部遇難。

注：以下時間皆為當地時間。

二、事故過程

以下是對亞洲航空QZ8501航班事故過程的詳細重構，基于印尼國家運輸安全委員會（KNKT）發布的最終報告和飛行數據記錄器（FDR）/駕駛艙語音記錄器（CVR）數據分析：

1. 飛機起飛與早期飛行階段

2014年12月28日清晨，QZ8501航班于當地時間05:35從印尼泗水朱安達國際機場（WARR）起飛，飛往新加坡樟宜機場，計劃巡航高度為32,000英尺（FL320）。起飛后，飛機在印尼空域內保持正常飛行，最初天氣晴朗，部分云層出現在30,000英尺以上。

2. 進入不穩定天氣區，請求偏航和改高度

飛行途中遭遇對流云系及降雨，存在一定顛簸和積冰潛在風險。大約在06:12，飛行員與雅加達區域管制中心（Jakarta ACC）聯系，請求左偏航以避開雷暴云，并希望從FL320升高至FL380。由于上方空域已有其他航班占用，空管允許其偏航但暫不批準升高。

3.飛行增穩計算機（FAC）開始反復故障

從飛行數據記錄器可見，從06:07開始，飛機的飛行增穩計算機（FAC）2多次出現故障，并伴隨音頻警報。此計算機負責控制方向舵的行程限制器（RTLU）和部分飛行保護功能。

Tips：

從最后的調查結果看，該故障源于FAC控制的RTLU模塊的電焊連接斷裂（長時間熱脹冷縮疲勞引起），此前數周已有23次類似警報記錄。

出現了這么多次的告誡信息，地面維修人員先后采取了

（斷開跳開關并恢復或整機斷電），

等維護操作，表面上暫時故障情況消失，而實際上這不但沒有治本，連標也沒有治。也就是說故障件判斷

都是錯的。

4. 機長切斷FAC電源

在第4次FAC 2故障警報后（06:16:27），機長違反飛行中不應斷電的規定，嘗試通過“CB reset”操作（即跳開斷路器，重置系統）來手動切斷FAC電源。這一動作導致飛控系統進入備用法則（Alternate Law），自動駕駛系統自動脫離，側桿保護功能失效。

該操作造成飛機瞬時失去穩定控制能力，同時機長此舉并未通知副駕駛，增加了溝通混亂。

Tips：這里注意，機長如果只是重置FAC2，那么FAC1還能夠備份使用，并不會造成太大影響；而機長鬼使神差的在斷開2號之后的10秒同時斷開了1號FAC，直接導致了自駕脫開。

不嚴肅的說，機長的操作令人匪夷所思：

• 為什么出現無法處置、反復出現的故障不像地面報告，尋求幫助？這并不丟人；

• 為什么要去空中斷電，強行排故？這并不符合SOP操作；

• 為什么偷偷執行這個操作而不告知副駕？這并不符合CRM;

——關于機長為什么空中采取拔開跳開關的操作，這大概是有一些依據的。之前出現這個故障信息的時候，地面人員曾經通過RESTART操作，成功的消除了故障信息，而當時機長也問了如果空中出現類似故障可不可以如此操作，而機務人員給的答復是按照你們空中的操作程序來。

——機長為什么沒有告知副駕，大致也是想悄悄的嘗試一下，也可能被煩躁的報警信息及音頻沖昏了頭腦，怒修飛機！

筆者前期曾經發過文章，是關于飛行員需要具備一些維修技能，也都是針對于地面常見的小問題，感興趣的朋友可以閱讀，另外系統斷電重啟也是航線維護中常見的故障消除方式。

5.飛機左滾姿態擴大，副駕駛未及時修正

FAC電源中斷后數秒內，飛機左滾角迅速增加，最高達到54°。由于持續音頻警報（共約100余次）干擾，副駕駛未及時注意到姿態偏差。機長試圖通過口頭指令“pull down”糾正航向，但該表述含混（在非標準語境中可能理解為“后拉操縱桿”），副駕駛操作反而加劇了問題。

Tips：

• 起初姿態的改變，副駕駛還處于懵逼狀態，他并不知道機長的“神秘操作”使得這架飛機命運的齒輪悄悄轉動。 等他9秒后才察覺到飛機大角度偏轉，他開始操作改平，由于外界干擾以及“耳前庭平衡”紊亂，從右側又拉到左側大姿態偏轉；

• 就在這個關鍵時刻，機長一句“PULL DOWN”徹底將這架飛機的命運拉向深淵。“PULL DOWN”到底是個什么術語？接受傳統航空教育的我們并沒有見過這個短語，而副駕駛犯迷糊更是情有可原；

• 關鍵時刻，機長是想要接管飛機的，如果駕駛技術過硬，“三脫”情況下的飛行并不致命。然而，他并沒有這個能力，甚至連基本的320側桿控制邏輯也在那種緊急情況下也忘卻了。

6.飛機突發性爬升并進入失速

在06:16:54，副駕駛持續向后拉操縱桿（俯仰角高達40°），使飛機爬升率超過11,000英尺/分鐘，速度驟降。飛機最終爬升至38,500英尺后，因迎角過大（>40°）進入"深度失速（Deep Stall）"狀態。發動機推力維持在巡航檔位，未及時增加以阻止速度下降。

Tips：

• 持續的混亂操作使得飛機就像個離弦的箭，爬到FL385已是強弩之末。沒有了速度，也就沒有了氣流，也就沒有了升力，也就理所應當的“失速”了。

• 這樣的失速是可怕的，但也并非無藥可救，畢竟這樣的高度有足夠的空間時間給你改出的機會。

7.飛機進入不可恢復的高速失速

從38,000英尺高空開始，飛機持續以迎角20°-40°的狀態失速下墜，俯仰姿態幾乎未變，表明機組未能識別出失速態勢，或未有效施行失速恢復操作（如降低機頭、推動操縱桿、加推力等）。此時FDR記錄表明兩位飛行員輪流操作操縱桿，未協調一致；多次操作互相抵消。

Tips：

• 空客320是世界上第一款使用電傳操縱的飛機，而其側桿控制發明更是獨樹一幟，時間也驗證了其具有高度的可靠性及便捷性。

• 在38000英尺的高度給你一架失速的320，你能改出嗎？——相信你在飛模擬機的時候能夠輕松拿捏，那為什么這架飛機的機長副駕駛陷入了迷茫呢？

——側桿邏輯、CRM、標準喊話。。。。。。

參考閱讀：

8. 最后一分鐘：下墜與撞海

最后一分鐘內，飛機下墜速度加快，垂直速度高達20,000英尺/分鐘，迎角持續偏高，速度低于維持飛行所需最低值。

06:17:28，飛機以接近垂直姿態（迎角35°，俯仰角12°）撞擊爪哇海面，沖擊瞬間速度約為海平面250節左右，機體解體，機上162人全部遇難。

三、事故調查及結論

根據印尼國家運輸安全委員會（KNKT）最終報告，事故直接與間接原因如下：

• 技術故障：RTLU的焊接裂紋造成FAC反復失效，維護僅重置或更換非故障部件，并未查找到問題根源，安全風險積累。

• 機組操作：機長在飛行中切斷關鍵計算機電源，致使自動駕駛脫落；指令表達與副駕駛理解不一致，導致錯誤的飛行姿態修正；兩名飛行員在高空失速環境下空間定向喪失，未能依程序有效恢復。

• 管理失誤：航空公司對FAC反復報警的維護記錄處理不夠深入，未能及時發現并消除潛在隱患；培訓中未充分強調高海拔失速恢復與機組協同溝通。

03

借鑒與思考

在“事故過程”中，筆者已經分析總結得差不多了，這里多說幾句：

管理層面不說了，無非就是增加培訓，強化故障的處理；實際上更應該從“人”的角度出發，面對故障或者其他緊急情況時，我們作為駕駛員應該怎么辦？實際上是應該有預想的。

1. 空中出現問題，直接SOP不香嗎？SOP解決不了的，求助不好嗎？為什么去嘗試自己不了解的東西呢？偷食“禁果”危險。

2. 優秀的飛行員是要有充足的知識儲備的，無論情況緊急與否，有些知識技能是應該具備的，側桿邏輯忘了？禁止空中斷電忘了？機組溝通忘了？“三脫”飛行忘了？失速改出也忘了？

3. 回到維修，維修人員長期重復類工作或遇到重復性故障處理容易麻痹大意，也容易犯“經驗主義”毛病。這其實是這起事故發生的一個導火索。

個人觀點，僅供參考，至于管理組織流程系統等還有很多可以持續論述，但不多說了。

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