作為慢性疾病中的獨立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖已成為一種全球性的“流行病”。

世界衛生組織發布的《2023年世界肥胖地圖》顯示，2020年全球約有26億人超重或肥胖，約占世界人口的38%。根據當前的趨勢預測，到2035年全球超重或肥胖人口將超過40億，約占屆時全球人口的51%。其中，中國肥胖成年人的人數將占到總成人人口的18%。

提到肥胖，很多人可能會想到體重超標、大腹便便的形象。但是你知道嗎？有些人看起來不胖，體重明明在正常范圍，體檢卻可能顯示血脂異常、血糖升高等代謝紊亂問題，也就是醫生口中的“代謝性肥胖”。

什么是“看起來不胖但代謝異常”？

“看起來不胖但代謝異常”是指雖然體重在正常范圍內，但身體的代謝功能出現了異常。這種異常可能表現為血糖、血脂、血壓等指標的異常，或者內臟脂肪的過度積累。例如，有些人雖然體重正常，但腰圍卻超標（也就是大家常說的“肚子大、肚子贅肉多”），這可能是內臟脂肪過多的信號。

中國《肥胖癥診療指南（2024年版）》（后稱2024年版指南）指出，可以通過有沒有代謝異常對肥胖進行分型，主要是根據腰圍、體質指數（BMI）、內臟脂肪、瘦體重及代謝異常等指標來判定。

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其中，有一種特殊的分型叫“代謝不健康正常體重”，表現為：

• 腰圍：正常/高（正常腰圍的定義是成年男性＜85 cm，女性＜80 cm；如果男性≥90 cm，女性≥85 cm，醫生會診斷為中心性肥胖）；

• BMI：正常范圍（18.5 kg/m2~24 kg/m2）；

• 內臟脂肪：高；

• 瘦體重：正常；

• 代謝異常：有（可能合并高血壓、胰島素抵抗、血脂異常等代謝問題）。

所以，腰圍大、內臟脂肪過多、高血壓、胰島素抵抗和血脂異常等5項指標都是代謝性肥胖的危險因素。而這一類型的人群正是那些看起來不胖，但體內代謝存在異常的人群。他們可能由于長期久坐、高糖飲食等原因，導致脂肪在內臟器官中堆積。盡管從外表上來看，他們并不顯胖，但實際上潛藏健康風險。

內臟脂肪是個“隱形殺手”？

世界衛生組織將肥胖定義為“對健康產生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積”。通常來說，脂肪組織不是在全身均勻分布，腹腔內臟脂肪和皮下脂肪比例存在個體間差異，因此會呈現出對人體代謝影響的不同表現特征。

脂肪分布與內分泌和代謝相關性較強。因此，臨床上根據脂肪積聚部位的不同，將肥胖分為全身性肥胖（均勻性肥胖）和中心性肥胖（腹型肥胖/向心性肥胖）。中心性肥胖主要表現為脂肪在軀干部及腹腔內積聚，內臟脂肪（圍繞在器官周圍深層隱藏的脂肪）增加，腰部變粗，而四肢相對較細，這種體型常被稱為“蘋果形肥胖”。

中國人群以腹腔內臟脂肪分布較多為主要特征，所以更容易形成中心性肥胖。

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內臟脂肪不同于皮下脂肪，它就像隱藏在內臟器官周圍的“危險分子”。對于代謝性肥胖人群來說，內臟脂肪往往是健康的“隱形殺手”。

正如前面提到的，當成年男性腰圍≥90 cm、女性≥85 cm時，內臟脂肪超標風險顯著增加。這種深層脂肪會分泌多種有害物質，如游離脂肪酸、IL-6等炎癥因子，直接損害胰島功能，加劇胰島素抵抗，造成代謝紊亂。

之前的研究已證實，內臟脂肪堆積與代謝紊亂及心腦血管疾病風險顯著升高相關，這種肥胖狀態也被稱為病態肥胖。它不僅與過早死亡具有相關性，還可能導致脂肪心、脂肪肝、脂肪腎、脂肪胰等一系列器官功能異常。

肥胖和激素、睡眠、遺傳都有關，少吃多動不一定管用

肥胖不僅僅是“吃得多、動得少”的結果，因為肥胖不僅與飲食和運動有關，更與激素、睡眠、遺傳等多種因素密切相關。目前認為，環境與遺傳的相互作用共同促進了肥胖的發生發展。

一般來說，成人體重增加大多與環境因素和生活習慣的改變有關，比如久坐不動、熱量攝入過多和不均衡飲食、缺乏足夠的運動及睡眠不足等，這也就是我們常說的原發性肥胖（又稱為單純性肥胖）。由于原發性肥胖的遺傳因素無法改變、環境因素難以精準確定，而不良生活習慣也不一定只是飲食和缺乏運動方面的問題，所以對于這類人群來說，僅靠少吃多動是不夠的。

此外，還有一類較為特殊的肥胖類型——繼發性肥胖。它通常是由于神經、內分泌或代謝紊亂等明確診斷的疾病所引起的，比如各種原因導致的胰島素抵抗以及神經內分泌系統疾病，如甲狀腺功能減退癥（俗稱甲減）、多囊卵巢綜合征、庫欣綜合征、下丘腦損傷等，還包括綜合征性肥胖或單基因肥胖等，相對較為少見。不過，一旦去除病因，肥胖往往能得到顯著改善，甚至有可能恢復到正常體重。

因此，對于這類患者來說，更重要的是找到病因、對因治療，僅靠少吃多動也不一定管用。

而前文所說的“代謝性肥胖”，既可能是已有原發性肥胖導致了代謝異常，也可能是已有代謝異常導致了繼發性肥胖。比如當其由明確的代謝紊亂（如胰島素抵抗、甲狀腺功能異常等）引起時，就屬于繼發性肥胖。所以，對代謝性肥胖人群來說，“少吃多動”的方法也未必完全管用。

如何解決“代謝性肥胖”的問題？

肥胖治療的主要目的是減少蓄積在體內過多的脂肪、降低肥胖相關疾病的發生風險，緩解或改善已合并的肥胖相關疾病和精神心理健康異常癥狀，提高患者的健康水平和社會適應能力。

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1.運動干預

在醫生指導下，進行合理的運動干預，包括有氧運動、抗阻運動、有氧合并抗阻運動等。之前的研究已充分證實，有氧運動和抗阻運動不僅能減輕或逆轉脂肪肝，還能降低2型糖尿病、高血壓病等疾病的發生風險。

可以進行靜態/動態等拉伸以增強身體柔韌性，如每周2~3次，靜態拉伸每次持續10~30秒，每個動作重復2~4次。

每天至少進行30分鐘的鍛煉，比如快走。不過，運動量和運動強度需根據自身身體狀況量力而行，不必一次性完成大量運動，可以分階段進行。此外，在日常生活中也盡可能增加活動量，例如選擇步行或乘坐公共交通工具而不是開車上下班等。

2.臨床營養治療

醫生可能會考慮基于代謝狀態、生活方式和口味偏好的個體化飲食計劃，為患者開發營養治療方案。

醫生可能會建議嘗試終止高血壓膳食療法（DASH飲食，也稱為得舒飲食）和地中海飲食等健康飲食方案。這些飲食計劃通常建議限制甜味飲料、酒精、鹽、糖以及脂肪（尤其是飽和脂肪和反式脂肪）的攝入，都強調多吃蔬菜、水果、高纖維全谷物和瘦肉蛋白。

當然，一種飲食方案并非適用于所有肥胖患者，2024版指南建議，應根據代謝狀態和身體狀況，在臨床營養（醫）師指導和臨床監測下制定合理的飲食方案。

3.藥物治療

目前，在中國上市的減重藥物主要包括以下幾類：

• 胰高血糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RA）：這類藥物作用于下丘腦，增加飽食信號，減少饑餓信號同時作用于胃腸道，延緩胃排空，減少胃酸分泌，從而達到通過減少能量攝入使體重降低的效果。根據藥代動力學特點，這類藥物可分為長效制劑和短效制劑，長效與短效的區別主要與藥物的半衰期（也就是藥物濃度在體內經過代謝清除減少一半所需要的時間，這一特性可以通過微調藥物設計來改變）有關，但無論長效還是短效制劑，其治療疾病的機制和通路都是相同的。

• GLP?1受體和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）受體（GLP-1/GIP）的雙靶點激動劑：比如替爾泊肽，通過調節食欲來減少食物攝入、降低體重和減少脂肪量。

• 脂肪酶抑制劑：比如奧利司他，通過抑制胃腸道的脂肪酶，減少腸腔黏膜對膳食中甘油三酯的吸收，促進脂肪從腸道排出體外。

近年來，減重藥物的研發進展迅速，尤其是以GLP?1RA為基礎的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。用于成年原發性肥胖患者減重治療的GLP-1類藥物，比如利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽，都已在中國獲批上市。

值得注意的是，近年來，GLP-1類藥物如司美格魯肽等重磅藥物的問世，引領了多肽類藥物的研發熱潮。藥明康德多年來持續布局多肽藥物領域相關前沿技術和能力，通過一體化CRDMO平臺深度賦能全球合作伙伴的多肽類藥物創新研發，助力創新療法加速造福病患。

當然，不是所有“覺得自己胖、需要減肥”的人都可以用這類藥物治療肥胖，因為這類藥物一般具有明確的適應癥，醫生一般會嚴格把握適應癥，規范使用，比如在充分評估患者病情及有無禁忌證后，才可以開始應用，同時在使用藥物減重的過程中也會定期進行規律隨訪，監測藥物的有效性及安全性，根據情況適時調整治療方案。

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以“減重版”司美格魯肽（商品名：諾和盈，Wegovy）為例，它的適應癥是：適用于在控制飲食和增加體力活動的基礎上對成人患者的長期體重管理。患者的初始BMI符合以下條件：

• BMI≥30 kg/m2（肥胖）；

• 或者BMI在≥27 kg/m2至＜30 kg/m2（超重）之間，且伴有至少一種體重相關合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等。

也就是說，在代謝性肥胖人群中，除了體重正常（BMI達到18.5 kg/m2且低于24 kg/m2）或部分輕度超重（BMI達到24 kg/m2且低于27 kg/m2）的人群不能用這款減重藥物之外，中重度超重（BMI達到27 kg/m2且低于28 kg/m2）以及部分輕度肥胖（BMI達到28 kg/m2且低于30 kg/m2）且伴有代謝異常的人，和肥胖程度更嚴重（BMI≥30 kg/m2）的人群，都是這款藥物的適用人群。

2024版指南建議，所有患者都應該接受營養、運動、心理指導作為全程基礎管理。根據超重和肥胖程度、肥胖相關疾病風險和程度，在基礎治療基礎上，醫生可能考慮采取如下診療路徑：

• 對于合并肥胖相關疾病的代謝性肥胖患者，醫生可能考慮使用減重藥物或減重藥物聯合臨床營養治療，主要包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式；

• 如果患者不存在減重藥物禁忌證，在治療過程中也并未產生不耐受情況，醫生可能考慮根據減重療效逐漸調整藥物劑量；

• 當患者使用最高劑量后，醫生可能會觀察相關疾病是否得到改善；

• 如果患者的相關疾病得到了改善，醫生可能考慮繼續治療，并每3個月評估一次療效。

此外，還可以輔以以下方法改善代謝性肥胖的問題：

• 戒煙：戒煙可以顯著提升整體健康水平。

• 有效管理壓力：定期運動、冥想、瑜伽等項目能夠幫助你緩解壓力，促進身心健康。

參考資料

[1] World Obesity Federation, World Obesity Atlas 2023. Retrieved May 9, 2025 from https://data.worldobesity.org/publications/?cat=19

[2] 中華人民共和國國家衛生健康委員會醫政司. 肥胖癥診療指南(2024年版)[J]. 中華消化外科雜志, 2024, 23(10): 1237-1260.

[3] 中華醫學會內分泌學分會, 中華中醫藥學會糖尿病分會, 等. 基于臨床的肥胖癥多學科診療共識(2021年版) [J] . 中華內分泌代謝雜志, 2021, 37(11): 959-972.

[4] Metabolic-syndrome. Retrieved May 9, 2025 from https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-

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[5] 首個用于長期體重管理的 GLP-1RA 周制劑諾和盈?在中國獲批. Retrieved May 9, 2025 from https://www.novonordisk.com.cn/content/dam/nncorp/cn/zh_cn/ir-materials/pdfs/2024/2024062501.pdf

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