在設置通用型調(diào)價啟動條件時，要考量好保障與平衡之間的關(guān)系。

通用型項目和復雜型項目的調(diào)價觸發(fā)機制不同。

通用型項目一般通過條件觸發(fā)，既要符合相應的啟動條件，也不能涉及任何約束條件。在設置通用型調(diào)價啟動條件時，要考量好保障與平衡之間的關(guān)系。以地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況為重要參考，以居民收入水平和生活質(zhì)量為實際依據(jù)，以保障民生權(quán)益、調(diào)節(jié)收入分配為目標導向，重在縮小補齊與經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療水平相當?shù)貐^(qū)的價格差距，對與同價區(qū)其他省市價格存在明顯差異的通用型項目，確立必要即啟動的調(diào)整原則，支持經(jīng)濟和醫(yī)療條件相近區(qū)域執(zhí)行一致性價格水平。

復雜型項目一般通過綜合評分確定，啟動調(diào)價需滿足綜合評分超過60分且不觸發(fā)任一熔斷指標。復雜型項目綜合評估指標體系從區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療機構(gòu)運行情況、醫(yī)保基金收支結(jié)余情況、患者承受能力多個主體維度綜合考慮，設置具體評估指標。

復雜型項目的價格調(diào)整要綜合評估各類指標，平衡好“醫(yī)院看得好病”和“群眾看得起病”之間的關(guān)系。

通用型項目是醫(yī)療機構(gòu)普遍開展、服務均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務項目，患者敏感程度高，適合采用相對簡單的條件式觸發(fā)評估體系，分為啟動條件和約束條件。啟動條件中重點關(guān)注“城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資增長率”這一指標，達到一定閾值時，可認為患者用于看病就醫(yī)的支出預算足以支撐通用型項目調(diào)價，滿足啟動條件。約束條件重點考慮居民消費價格指數(shù)、醫(yī)保基金承受能力等因素，在經(jīng)濟增速放緩、居民消費意愿不足、醫(yī)保基金運行壓力較大時，滿足約束條件。當通用型項目價格調(diào)整觸發(fā)評估滿足啟動條件且不觸及約束條件時，可以啟動通用型項目價格調(diào)整。

為平衡好“醫(yī)院看得好病”和“群眾看得起病”之間的關(guān)系，復雜型項目的價格調(diào)整要綜合評估各類指標，包括醫(yī)藥衛(wèi)生費用增長、醫(yī)療服務收入結(jié)構(gòu)、要素成本變化、藥品和醫(yī)用耗材費用占比、大型設備收入占比、醫(yī)務人員平均薪酬水平、醫(yī)保基金收支結(jié)余、患者自付水平、居民消費價格指數(shù)等。實際操作中，主要考慮患者費用變化、經(jīng)濟社會及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)院運行情況、患者和醫(yī)保基金承受能力等維度，設置觸發(fā)評估指標體系，并在指標中設置關(guān)鍵的熔斷指標（如醫(yī)療費用增長率、醫(yī)保基金結(jié)余情況等），通過綜合評分法對各項指標進行評分，總分達到一定分值，且沒有觸發(fā)熔斷指標時，可以啟動復雜型項目價格調(diào)整。

醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整觸發(fā)機制應從科學性、適用性、靈敏性、可衡量性等方面進行全面考量。

通用型項目的價格調(diào)整通常是每年評估一次，觸發(fā)機制主要包括啟動條件、約束條件和調(diào)價窗口期三個方面。

啟動條件建議考慮城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資增長率，例如：上一年度的城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資增長率≥8%，或三個年度的城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資增速累計≥15%。

約束條件建議考慮居民消費價格指數(shù)、醫(yī)保基金當期結(jié)余、醫(yī)療收入增速等，例如：本年度居民消費價格指數(shù)（CPI）預期控制目標≥3%且上一年度CPI≥2%；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余赤字；公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入增速連續(xù)三年大于12%；出現(xiàn)重大災害、重大公共衛(wèi)生事件等不宜提高醫(yī)療服務價格的其他情形。符合兩個啟動條件之一，且不符合任一約束條件的，即可調(diào)整通用型項目價格。

至于調(diào)價落地窗口，則用來衡量調(diào)整后的價格是否適合落地。一般來說，當近3個月全市CPI≥3%時，觸發(fā)的調(diào)價應予以順延。

相較通用型項目，復雜型項目的觸發(fā)指標選取更加全面、觸發(fā)方式更加復雜，需要綜合考慮經(jīng)濟社會及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)藥總費用、醫(yī)療機構(gòu)運行情況、患者費用變化及承受能力等方面，建議采取綜合評分體系并設置啟動、中性、約束參考區(qū)間，確保指標體系可以科學合理地發(fā)揮作用。

醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整觸發(fā)機制應從科學性、適用性、靈敏性、可衡量性等方面進行分析考量。所謂科學性，即指標設置應結(jié)合“醫(yī)、保、患”三方實際和經(jīng)濟發(fā)展狀況全面考量。所謂適用性，指各地應根據(jù)國家提出的量化指標并結(jié)合自身實際，選擇適合的指標體系和操作區(qū)間。靈敏性則主要體現(xiàn)在通用型項目的約束條件設置和復雜型項目的熔斷指標，要關(guān)注居民醫(yī)保基金結(jié)余情況和醫(yī)院新增債務占醫(yī)療收入比例等指標。可衡量性則要求各項的觸發(fā)條件必須明確，減少人為因素。（ZGYB-2025.04）

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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