近期，幾則醫(yī)療事故再度將醫(yī)療安全推向輿論風(fēng)暴眼。

中日友好醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師肖某出軌6名女性，并致多人懷孕。更有爆料稱，去年7月5日，肖某與出軌對(duì)象董某一同做手術(shù)，無故離開崗位，致使病人麻醉昏迷40分鐘后才又回歸崗位開始手術(shù)。經(jīng)核查，舉報(bào)材料反映的肖某個(gè)人問題基本屬實(shí)。醫(yī)院現(xiàn)已開除肖某黨籍，并解除聘用關(guān)系。

4月26日，一名30歲男子在南昌市生殖醫(yī)院做手術(shù)后次日身亡。據(jù)堂姐鄧女士稱，弟弟新婚兩個(gè)月，為生孩子才到該院做小手術(shù)。同樣，今年3月10日，汕頭22歲的盧女士在廣東省第二人民醫(yī)院接受輸卵管堵塞微創(chuàng)手術(shù)后，被推入復(fù)蘇室等待全麻蘇醒，卻因醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范，長(zhǎng)時(shí)間缺氧導(dǎo)致腦死亡，至今已昏迷近50天。

2月11日，安徽亳州張女士反映，父親春節(jié)前在亳州市中醫(yī)院肝臟手術(shù)中，一枚15毫米針頭竟遺留體內(nèi)，專家會(huì)診后建議不取出。涉事醫(yī)院稱針頭為“滑落”，器械供應(yīng)商與家屬因賠償金額分歧仍協(xié)商未果。

在標(biāo)準(zhǔn)化流程嚴(yán)密的現(xiàn)代手術(shù)室，醫(yī)務(wù)人員竟能無故離崗40分鐘，微創(chuàng)手術(shù)卻暗藏醫(yī)療隱患，一根針頭仍能逃脫層層清點(diǎn)。醫(yī)療系統(tǒng)的確定性外殼下，仍有許多不被發(fā)現(xiàn)的“隨機(jī)性”隱于暗處。

一臺(tái)手術(shù)的安全，不僅取決于醫(yī)生的技術(shù)，更與無數(shù)常見但容易被忽視的“隨機(jī)事件”緊密捆綁：主刀醫(yī)生是否因連軸手術(shù)陷入決策疲勞？器械護(hù)士是否因突發(fā)調(diào)班打亂協(xié)作默契？這些看似無關(guān)的變量，如同隱形的骰子，悄然改寫患者的命運(yùn)。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授阿努帕姆·杰納與美國(guó)馬薩諸塞州綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科醫(yī)生克里斯托弗·沃舍姆認(rèn)為：“醫(yī)生和患者常常認(rèn)為醫(yī)療決策是基于科學(xué)研究的深思熟慮，但現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)學(xué)治療也可能是混亂的、復(fù)雜且不確定的，隨機(jī)性會(huì)在很大程度上影響我們提供和接受的醫(yī)療服務(wù)。”

在兩位專家學(xué)者的新書《醫(yī)學(xué)的隨機(jī)行為：影響醫(yī)生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》中，他們向讀者充分展示，醫(yī)療從來不是流水線上的精密零件，而是人性、系統(tǒng)與隨機(jī)事件的角力場(chǎng)。

心臟病發(fā)作也有好時(shí)機(jī)？

應(yīng)該選擇有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生還是新手小白？

是否接受醫(yī)生建議的手術(shù)？

保守治療還是全力治療？

這些問題意義重大，可能影響每一個(gè)人的健康、生活和生命。兩位作者在書中逐個(gè)回答了這些每個(gè)人都可能會(huì)面臨的醫(yī)療難題，幫助每一位患者及家屬做出最不留遺憾的選擇，提醒每一位醫(yī)務(wù)工作者做出最準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策。

*以下內(nèi)容摘編自《醫(yī)學(xué)的隨機(jī)行為：影響醫(yī)生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》

ADHD被過度確診了

在小學(xué)同一年級(jí)中，學(xué)生的年齡最大可相差近1歲。由于入學(xué)以年度為界（每年9月1日），8月出生的孩子常成為班級(jí)中年齡最小的成員，其發(fā)育成熟度與年長(zhǎng)同學(xué)存在顯著差距，卻需面對(duì)相同的學(xué)習(xí)要求和行為標(biāo)準(zhǔn)。

作者巴普與其哈佛大學(xué)團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，這種相對(duì)年齡差異可能影響ADHD（注意缺陷多動(dòng)障礙）的診斷率。他們假設(shè)：年齡較小的兒童因難以達(dá)到課堂專注力和行為控制要求，更易被教師懷疑存在ADHD癥狀，進(jìn)而促使家長(zhǎng)尋求醫(yī)學(xué)診斷。

通過對(duì)比采用9月1日為入學(xué)截止日的各州，團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)：8月出生（年級(jí)最小）的兒童ADHD診斷及治療率比前一年9月出生（年級(jí)最大）的同班兒童高出34%。并且，與9月出生的孩子相比，8月出生的ADHD患兒平均多接受了120天的藥物治療。

換句話說，年齡較小的 ADHD患兒受到了更嚴(yán)格的治療，盡管這些孩子并不一定存在生物學(xué)意義上的不足。隨著孩子年齡的增長(zhǎng)，他們的行為可能會(huì)看似“有所改善”，醫(yī)生和家長(zhǎng)可以很合理地將其歸因于藥物的作用，從而導(dǎo)致孩子繼續(xù)服藥。

然而，兒童行為變化的真正原因可能僅僅是他們正在不斷成熟，與同齡人之間的相對(duì)年齡差距開始逐漸縮小。

可以說，入學(xué)年齡界限等隨機(jī)因素可能會(huì)導(dǎo)致ADHD的過度診斷和過度治療。

此外，由于ADHD缺乏大多數(shù)疾病診斷所依據(jù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，比如實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查或生理學(xué)測(cè)量，想要準(zhǔn)確診斷ADHD還是非常具有挑戰(zhàn)性。

實(shí)際上，兒童的癥狀信息大多來自父母或看護(hù)人的轉(zhuǎn)述，其準(zhǔn)確性本就有待商榷，更何況有時(shí)家屬們會(huì)提供大量的信息，從中分辨出診斷的要點(diǎn)也是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

在疾病具有客觀檢測(cè)指標(biāo)的情況下，診斷通常會(huì)相對(duì)容易一些，例如通過血壓或細(xì)胞計(jì)數(shù)等直觀的數(shù)值測(cè)量，誤判的可能性會(huì)相對(duì)較低。

然而，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，診斷一般來說并不是簡(jiǎn)單明確的。即使醫(yī)生能夠掌握全面且準(zhǔn)確的信息，也仍然存在許多挑戰(zhàn)。相同的癥狀或相近的檢查結(jié)果也可以被解釋為不同的疾病。

同一種疾病在不同患者身上也可能呈現(xiàn)出不同的癥狀。綜合所有信息和檢查結(jié)果后，醫(yī)生會(huì)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)進(jìn)行推理，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，最終做出診斷。

總之，這是一個(gè)涉及主觀判斷的過程，容易受到信息偏差和認(rèn)知誤區(qū)的干擾，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷結(jié)果。

加州大學(xué)教授、“臨床大師”古普里特·達(dá)利瓦爾指出：“絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生都會(huì)不自覺地依賴直覺進(jìn)行推理并做出診斷，而這也是我們?cè)谌粘Ｉ钭龀鰶Q策的思維方式。”

達(dá)利瓦爾認(rèn)為解決之道在于，醫(yī)生應(yīng)該專注于診斷推理過程本身，將其視為一個(gè)值得改進(jìn)和精通的程序。

換句話說，醫(yī)生們只有意識(shí)到這種偏差的存在，才能避免治療前一個(gè)患者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)下一個(gè)患者的診斷造成不合理的影響。

過診、漏診與誤診的罪魁禍?zhǔn)?/strong>

診斷錯(cuò)誤有很多形式，除了過度診斷，還有漏診（把實(shí)際存在的病癥誤認(rèn)為正常情況）與誤診（將一種疾病錯(cuò)誤地診斷為另一種）。任何一種診斷錯(cuò)誤都可能導(dǎo)致患者接受不必要的治療或錯(cuò)過必要的治療，甚至危及生命。

2015年，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院發(fā)布了一份重要報(bào)告，該報(bào)告由一組醫(yī)生和研究人員（作者巴普是參與者之一）合作撰寫，內(nèi)容涉及改進(jìn)醫(yī)療診斷。通過對(duì)數(shù)十年的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，研究團(tuán)隊(duì)得出結(jié)論，診斷錯(cuò)誤一直是醫(yī)療保健領(lǐng)域的常見缺陷，并且仍然普遍存在。在門診就診的美國(guó)成年人中，大約有5%的人會(huì)經(jīng)歷診斷錯(cuò)誤，而其中10%的診斷錯(cuò)誤可能導(dǎo)致患者死亡。

此外，高達(dá)17%的醫(yī)院不良事件可以歸因于診斷錯(cuò)誤。這些數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)人在一生中的某個(gè)時(shí)刻都可能會(huì)遭遇診斷錯(cuò)誤，它可能會(huì)帶來生死攸關(guān)的后果。

美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院發(fā)布的有關(guān)診斷錯(cuò)誤的報(bào)告也指出，導(dǎo)致錯(cuò)誤的根本原因多種多樣，包括醫(yī)生、患者及其家屬之間的協(xié)作和溝通不足，醫(yī)療保健體系設(shè)計(jì)未能很好地支持診斷過程，對(duì)醫(yī)生的診斷能力反饋不足，以及缺乏鼓勵(lì)披露診斷錯(cuò)誤的透明的輿論環(huán)境等。這一系列情況都妨礙了醫(yī)生從不良事件中吸取教訓(xùn)并改進(jìn)診斷。

溝通是醫(yī)療決策的第一道門檻。除了醫(yī)生需要盡可能引導(dǎo)患者表達(dá)自己的感受與病癥，各醫(yī)護(hù)部門的協(xié)調(diào)與溝通同樣影響醫(yī)療決策。比如，造影科的醫(yī)生及時(shí)與急診科大夫溝通患者CT結(jié)果與癥狀等。

同時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)做出錯(cuò)誤的診斷，但系統(tǒng)由于設(shè)置方面的原因，很難對(duì)醫(yī)生的診斷做出反饋。

對(duì)于在醫(yī)院從事醫(yī)療工作的醫(yī)生來說，通常只有在診斷錯(cuò)誤被立即指出來時(shí)才會(huì)意識(shí)到問題。一旦患者離開醫(yī)院，醫(yī)生就只能寄希望于自己的診斷是正確的。

一項(xiàng)研究估計(jì)，每年有數(shù)千名患者在從急診科出院后的一周內(nèi)去世。盡管一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)新的健康問題，但漏診往往是導(dǎo)致許多這類死亡事件的原因之一。

科室最好的大夫出差了，我還要繼續(xù)手術(shù)嗎？

常識(shí)普遍認(rèn)為，醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量變少是不利的。比如，當(dāng)醫(yī)院在周末人手不足時(shí)，心臟病發(fā)作等急診患者可能無法得到及時(shí)且有效的治療，從而影響治療效果。然而，醫(yī)生數(shù)量變少是否就一定會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全產(chǎn)生負(fù)面影響？

巴普與克里斯研究了2002—2011年美國(guó)舉辦大型心臟病學(xué)會(huì)議的數(shù)據(jù)，詳細(xì)調(diào)查了十年間全美各地因心臟病發(fā)作、心臟停搏或心力衰竭而住院的患者信息與病情，收集并分析了超過20萬名患者的數(shù)據(jù)。

然而，研究結(jié)果與人們的預(yù)期相反，在6000多名出現(xiàn)了心力衰竭或心臟停搏的高危人群中，在全美心臟病學(xué)會(huì)議期間住院的患者死亡率明顯低于非會(huì)議期間。

也就是說，在醫(yī)生人數(shù)較少的時(shí)候就診的高危患者，比在醫(yī)生正常工作的時(shí)候就診的患者，更有可能在治療中存活下來。

高危心力衰竭患者在非會(huì)議期間的30天死亡率約為25%，而在學(xué)術(shù)會(huì)議期間，30天死亡率則降至17%。

同樣，在心臟停搏患者中，也觀察到了類似的情況：在非會(huì)議期間入院的高危心臟停搏患者死亡率為69%，而在會(huì)議期間入院的患者死亡率為59%。與此同時(shí)，心臟病發(fā)作的死亡率似乎并未發(fā)生顯著變化。

接下來的問題是：患者接受的護(hù)理是否存在差異？事實(shí)證明，確實(shí)存在差異。巴普與克里斯發(fā)現(xiàn)，在非會(huì)議期間，心臟支架植入（一種改善心臟病患者心臟血流的侵入性手術(shù)）在高危患者中的使用率為28.2%，而在會(huì)議期間這一比例降至20.8%。

所有醫(yī)療服務(wù)，尤其是心臟支架植入等侵入性手術(shù)，都存在風(fēng)險(xiǎn)和益處。有些臨床決定是明確且直接的，比如，對(duì)一個(gè)沒有其他重大疾病的中年人來說，那么選擇心臟支架植入通常是正確。但其他一些決定則更為復(fù)雜：對(duì)患有多種疾病的老年人來說，即使他的心臟病類型與前述中年人完全相同，心臟支架植入的風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)大于益處。

如果一些醫(yī)生傾向于為這類患者實(shí)施支架植入手術(shù)，那么總體而言，這些患者很可能會(huì)因?yàn)檫@種手術(shù)而受到傷害。因此，對(duì)于這類患者，少做一些醫(yī)療干預(yù)或許會(huì)更好。

這些研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，許多心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為它們令人難以置信。盡管受到批評(píng)者的質(zhì)疑，這些研究結(jié)果仍以令人信服的方式表明，某些形式的侵入性心臟治療手段在臨床上可能被過度使用了，這主要是因?yàn)樾膬?nèi)科醫(yī)生缺乏精確的指導(dǎo)方針來判斷哪些病人能從這樣的治療中受益，哪些病人不能。

傾向于“過度治療”的醫(yī)生可能會(huì)為那些會(huì)從手術(shù)中面臨更多風(fēng)險(xiǎn)而不是益處的患者實(shí)施手術(shù)，從而導(dǎo)致部分患者的治療效果更差。相反，傾向于“保守治療”的心內(nèi)科醫(yī)生也可能會(huì)使那些本可以從手術(shù)中獲益的患者錯(cuò)過手術(shù)。

作為一名醫(yī)生，你可能時(shí)刻受到“反事實(shí)”的困擾：如果我采取了行動(dòng)，患者是否會(huì)獲得更好的療效？如果我沒有采取行動(dòng)，又會(huì)怎樣呢？

“減少醫(yī)療干預(yù)”并不是新近提出的觀點(diǎn)，但這與人們的直觀感受相悖。比如，人們可能會(huì)認(rèn)為，如果心臟病是由冠狀動(dòng)脈堵塞引發(fā)的，那么打通堵塞的動(dòng)脈應(yīng)該是對(duì)治療有利的吧？

同理，乳房X光檢查和宮頸涂片檢查對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)乳腺癌和宮頸癌是有效的，那么為何不能頻繁檢查？但在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我們有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)減少檢查、治療流程以及給患者的信息量反而能帶來更好的效果。

結(jié)語

從ADHD的過度診斷，到心臟疾病的過度醫(yī)療干預(yù)，診斷錯(cuò)誤、過度醫(yī)療與溝通斷層往往源于認(rèn)知局限與系統(tǒng)缺陷——醫(yī)生依賴直覺，患者困于信息差，而反饋機(jī)制的缺失使錯(cuò)誤難以修正。

《醫(yī)學(xué)的隨機(jī)行為》的兩位作者，總結(jié)了幾十年來的醫(yī)學(xué)研究與一線救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，幫助患者、家屬與醫(yī)生做出更好的醫(yī)療決策。

醫(yī)療的終極挑戰(zhàn)，或許在于平衡科學(xué)與人性，在不確定性中做出最接近“正確”的選擇——這不僅需要醫(yī)生的自省與技術(shù)進(jìn)步，更需構(gòu)建透明、協(xié)作的醫(yī)療生態(tài)，讓隨機(jī)性不再成為健康的暗礁。

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