R on T現(xiàn)象指的是提前出現(xiàn)的室性早搏，發(fā)生在前一心動周期的T波上（波峰、前支、后支）。此時前一心動周期的T波意味著心室處于易反復激動的易損期，故落在T波上的室性早搏刺激，從而誘發(fā)如室速、尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，直至室顫等惡性心律失常。R on T現(xiàn)象最早由Smirk 于1949年提出。心電圖如下圖所示：

R-on-T心電圖

R on T現(xiàn)象及觸發(fā)TdP

R on T現(xiàn)象的分型
1.按心電圖形態(tài)分類

• 典型R on T：

R波出現(xiàn)在前一心搏的T波中部或后半部分。這種類型的R on T最具潛在風險，尤其是引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）的幾率較高。通常發(fā)生在QT間期延長的情況下，尤其是在低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂的誘發(fā)下。

2.按發(fā)生的時機分類

• 急性R on T：

R波發(fā)生在T波的最初部分或接近其頂部，通常發(fā)生在急性心臟事件后，如急性心肌梗死、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等情況下。顯著增加心律失常的發(fā)生率，尤其是在有心臟病基礎的患者中。

心電圖表現(xiàn)

部分R on T：僅有部分R波與前一個T波交疊，即R波僅部分覆蓋T波的后端部分。這種情況通常較為常見，但不一定引發(fā)嚴重心律失常。

完全R on T：R波完全落在T波上，甚至可能完全壓在T波的峰部，具有更高的致命性，尤其是當QT間期延長時。完全R on T現(xiàn)象可能引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）或室顫，且患者可能會出現(xiàn)暈厥、低血壓等癥狀，需盡早處理。

處理思路和要點

1. 評估患者病情與血流動力學狀況

穩(wěn)定或不穩(wěn)定：若出現(xiàn)R on T后患者出現(xiàn)意識喪失、低血壓、惡性心律失常或心搏驟停等，屬于血流動力學不穩(wěn)定，應立即進行緊急處理（如除顫、心肺復蘇等）。若患者血流動力學相對穩(wěn)定，但監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有頻繁出現(xiàn)的R on T，需要盡快尋找病因并干預。

2. 尋找并糾正誘因

（1）電解質(zhì)紊亂低鉀、低鎂是常見導致惡性室性早搏（PVC）或R on T現(xiàn)象的誘因。檢測血清電解質(zhì)水平（鉀、鎂、鈉、鈣等），及時糾正異常。保持血鉀在 4.0 mmol/L 左右、血鎂在正常或偏上限水平可有效減少室性早搏的發(fā)生。

（2）缺氧或酸堿失衡：檢查動脈血氣分析，若有缺氧或酸堿失衡，應及時給予糾正（如吸氧、調(diào)整呼吸支持、糾正代謝性酸中毒等）。

（3）藥物因素：一些藥物（如某些抗心律失常藥、精神藥物、抗生素等）可延長QT間期或增加室性早搏風險。應根據(jù)情況評估是否需要停用或更換可疑藥物。

（4）評估患者是否存在心肌缺血/梗死、心肌病、甲狀腺功能異常等。若有急性冠脈綜合征，需要盡快行相應的溶栓或介入治療。

3. 藥物干預與治療

1. 穩(wěn)態(tài)患者的室性早搏（PVC）抑制β受體阻滯劑：減低交感神經(jīng)興奮性，常能有效減少早搏的頻次；胺碘酮：對于頻繁PVC或惡性心律失常風險患者，可考慮使用，因其對室性心律失常有較好抑制作用，且對心肌收縮力影響相對較小；利多卡因：對急性室性早搏或室速的抑制有效，但更多用于急性期、心肌梗死后出現(xiàn)的惡性室性心律失常。

2. 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（Torsades de Pointes）：應立即靜推硫酸鎂，必要時可進行臨時起搏或縮短QT間期的藥物治療（如異丙腎上腺素，用于心率偏慢導致 QT 間期延長時）。

3. 嚴重情況及并發(fā)室速/室顫時：出現(xiàn)致命性室速（VT）或室顫（VF），應立即同步電復律（室速）或非同步除顫（室顫），并配合CPR。