有位朋友留言問華子，他在服用阿托伐他汀聯用依折麥布，現在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平是1.1mmol/L，能不能減些藥量？

華子給他的建議是，如果有轉氨酶升高，或是肌肉酸痛、乏力等不良反應，可以在醫生指導下嘗試減少一半的他汀，并且在調整用藥一個月后進行復查。如果沒有不良反應，那么把LDL-C水平保持在1.1mmol/L可能會更好。

一、治療指南的建議

去互聯網上查詢LDL-C水平控制目標時，中國、歐洲、美國等不同國家的治療指南中均會提到2.6mmol/L、1.8mmol/L、1.4mmol/L等3個目標數值。

其中2.6mmol/L是中高危人群控制目標，指的是40歲以上，患有高血壓或是患有糖尿病，但沒有其他危險因素。

其中1.8mmol/L是極高危人群控制目標，指的是已經發生過心梗、腦梗，或是確診為冠心病、動脈狹窄程度超過50%、外周動脈粥樣硬化性疾病等。

其中1.4mmol/L是超高危人群控制目標，指的是已經發生過2次或以上的心腦血管事件，或是發生1次事件，但是有較多的危險因素（比如持續吸煙、家族史、肥胖等）。

二、心血管的安全性

從治療指南的建議可以看出，較低的LDL-C水平會帶來更高的心血管安全性。而且在相關研究中，LDL-C水平越低，斑塊逆轉的效果就越好。

在醫學界有這樣一個說法，“如果你的斑塊沒有逆轉，就說明你的LDL-C水平不夠低”。

不過有很多人在單純服用他汀時，并不能使LDL-C降到理想范圍，就需要與膽固醇吸收抑制劑（依折麥布、海博麥布等）聯用，或是與PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗等）聯用，以獲得較低水平的LDL-C。

三、膽固醇過低安全嗎

關于LDL-C水平過低會不會增加健康風險，一直有巨大的爭議。

有人認為膽固醇也是人體必需的營養，如果偏低，就會影響細胞的代謝與合成，減弱神經系統和免疫系統的功能；但偏低的膽固醇在心血管方面的益處也得到了證實。

所以現在有種折中方案，就是根據風險性來定控制目標。如果剛發生過心梗、腦梗，風險性較大，就采取更低的LDL-C控制策略，增加心血管安全性；如果病情處于穩定期，就可以適量減少藥量，采取較高的LDL-C控制策略，增加用藥安全性。

回到之前的問題，LDL-C水平達到1.1mmol/L的時候，如果是半年內發生過心梗、腦梗，就不建議減少藥量，保持規律用藥的獲益會更大；如果是病情穩定的長期用藥，可以在醫生指導下適當減少藥量，把LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下，也沒有問題。

但是如果出現藥物不良反應，比如說轉氨酶升高，或是出現嚴重的肌痛、乏力，同時伴有肌酸激酶升高，就需要減少藥量，情況嚴重者甚至需要暫停用藥。

其實藥物治療，就是一個權衡利弊，“兩害相權取其輕”的過程。

總結一下，他汀與麥布聯用，要根據風險程度來制定LDL-C的控制目標，如果偏低或是出現不良反應，可以在醫生指導下減少劑量。

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