急性白血病治療后如何判斷是不是復發了呢？從臨床的檢查和結果上看，我們認為有四個層面的復發：

1. 血液學復發

指用形態學方法檢查發現血液及骨髓中白血病細胞（一般用原幼淋細胞替代）超過5%。

2. 流式殘留復發

形態學未查到血或骨髓白血病細胞，用流式細胞分析技術能查到白血病細胞，一般千分之一的白血病細胞用該方法能查出來。

3. 基因殘留復發

指用上面兩種方法都檢查不出白血病細胞，但是用實時定量PCR查出血或骨髓白血病融合基因（BCR-ABL是一種融合基因），或者用10萬層以上深度測序查出突變的白血病基因，基因定量方法可查出10萬分之一的白血病細胞。

4. 髓外復發

指用影像方法（如B超、CT、核磁、PET-CT）或者醫生觸及血或骨髓外的白血病，或其它方法證明血及骨髓外有白血病侵潤。

B-ALL伴BCR-ABL融合基因陽性

一般怎么治療？

1. B-ALL伴BCR-ABL融合基因陽性的一線治療

B-ALL伴BCR-ABL融合基因陽性的治療方法以酪氨酸激酶抑制劑靶向藥（TKI，主要包括伊馬替尼、達沙替尼、尼洛替尼、普納替尼）為主，同時聯合化療（基本同其它急淋的化療，但是在保證TKI使用基礎上加用），治愈率可達60%，所以TKI是主要的藥物。采用以上治療，使BCR-ABL持續0%至少2年以上。

但是TKI的副作用、白血病細胞對它的耐藥性、藥物劑量等都會影響藥物的療效。建議先按照說明書提供的標準劑量使用TKI，然后監測療效(包括骨髓細胞形態、流式殘留、BCR-ABL基因定量)，同時根據療效、副作用、藥物濃度、ABL區突變調整TKI的使用。

如果治療后BCR-ABL轉為0%,無副作用，繼續目前治療；如果用藥后BCR-ABL陽性，無副作用，ABL區無突變，可以提高TKI劑量，或者聯合維奈克拉；如果用藥后BCR-ABL陽性，無副作用，ABL區突變，根據突變種類換用TKI；如治療后出現副作用，BCR-ABL降為0%，檢測血藥濃度，如果高于需要劑量，可以適當減少TKI藥物劑量，再監測療效。如治療后出現副作用，BCR-ABL降為0%，檢測血藥濃度，如果正常或低于需要劑量，可以適當減少TKI藥物劑量，加用維奈克拉再監測療效；如果BCR-ABL轉陽，換用TKI種類。

2. 非移植治療

①其它靶向藥：可以查白血病細胞上幾百種以上基因變異找靶向藥。

②CAR-T或抗體治療:如果白血病細胞上有CD19、CD20、CD22、CD38等，可以用相應

靶點的CAR-T或抗體治療。

③放療：如果出現髓外白血病，藥物甚至CAR-T很難徹底清除，建議加用放療。

3. 異基因造血干細胞移植治療

異基因造血干細胞移植治療根據既往經驗，患者有以下情況需要異基因造血干細胞移植:

①身體多部位髓外白血病。

②明顯的腫瘤、血液病等家族史，或者遺傳易感基因明顯異常；如果移植后復發，供者遺傳基因明顯異常，需要換供者二次移植。

③出現第二種以上腫瘤。

④治療后出現新的復雜或多克隆染色體異常。

B-ALL伴BCR-ABL融合基因陽性

一線治療后復發，該怎么治療？

一旦患者復發，在病情允許下，建議檢查是否有以下幾種需要移植的情況:

①PET-CT檢查患者身體有多部位髓外白血病。

②了解家族史（有血液病及腫瘤等相關疾病），并查患者及其父母或第一次移植供者

的700種以上遺傳易感基因，發現有明顯異常。

③骨髓檢查發現有染色體異常。

當有以上情況時，建議盡早移植。

如果沒有以上情況，可首選CAR-T治療，由于病情等不能用CAR-T治療，可選擇CD3/CD19雙抗治療。達到完全緩解后，如果不需要異基因造血干細胞移植，聯合以下治療：

①序貫多種靶點的CAR-T；

②靶向藥、既往顯示有效或者未用過的化療，其它免疫治療等；

③如果有1-2個部位容易放療的腫塊，加局部放療。

以下問題來自博醫同行社區患友提問

Q：患者男，6歲，B-ALL伴BCR-ABL陽性，CRLF2基因擴增。化療及伊馬替尼3個月后BCR-ABL基因轉陰。反復化療及伊馬替尼。8個月后骨穿BCR-ABL基因0.025%，一周后升至0. 18% 。再過 了1個月開 始足量吃達沙60mg，兩周后骨穿結果顯示BCR-ABL0.0089%。后續該怎么治療？

A：北京高博博仁醫院童春容主任：

患兒為B-ALL伴BCR-ABL，化療及伊馬替尼靶向治療后基因定量仍陽性。建議：

一、檢查

1. 檢測ABL區是否出現對TKI的耐藥；

2. 全身PET-CT了解有無髓外白血病；

3. 借初治骨髓涂片3張查幾百種以上基因變異找靶向藥。

二、處理

1.如果用達沙替尼后無副作用，基因變異檢測沒有顯示對藥物耐藥，無髓外白血病，可以增加靶向藥劑量聯合化療；觀察15-30天后檢查BCR-ABL定量；直到BCR-ABL持續陰性2年以上。

2. 如果ABL區基因突變，可以根據突變基因類型幫助選擇用哪種類型的TKI靶向藥；可 以 聯 合 T K I 及 維 奈 克 拉，聯 合 化 療，觀 察 1 5 - 3 0天后檢查BCR-ABL定量；直到BCR-ABL持續陰性2年以上。

3. 如果以上療效不好，聯合基因變異檢測的靶向藥聯合化療，觀察15-30天后檢查BCR-ABL定量；直到BCR-ABL持續陰性2年以上。

4. 如果有1-2部位髓外白血病，除了以上治療外加用局部放療。

5. 如果以上治療后白血病復發加重，聯合CAR-T治療并檢測700種以上遺傳易感基因；如果CAR-T治療效果好，無嚴重遺傳易感基因問題及多部位髓外白血病，序貫多種靶點的CAR-T聯合TKI基因變異檢測指導的靶向藥、化療等，直到BCR-ABL持續陰性2年以上。

6.如果以上治療療效不好，有嚴重遺傳易感基因問題，或者有全身多部位髓外白血病，用CAR-T聯合以上靶向藥物及滲透性強的化療后采用異基因造血干細胞移植。

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編輯 | 行仔

排版 | 滕笑

審核｜方玥立、賈冬雪