摘要：重組腺相關(guān)病毒（rAAV）是基因治療的重要載體，但在臨床應(yīng)用中面臨免疫原性、毒性及療效持久性等挑戰(zhàn)。本文對 255 項(xiàng) rAAV 臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，涵蓋 7289 例患者數(shù)據(jù)，揭示了 rAAV 在不同疾病治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀。AAV2 是最常用血清型（29.8%），8.3% 的試驗(yàn)采用工程衣殼。46.3% 的試驗(yàn)使用免疫抑制劑，30.6% 的試驗(yàn)出現(xiàn)治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件，肝毒性和血栓性微血管病較為突出。療效持久性因疾病類型而異，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（90.0%）和肌肉（73.3%）治療效果更持久，而眼部治療僅 43.6% 有持續(xù)效果。生產(chǎn)系統(tǒng)（如 HEK293 與桿狀病毒/Sf9）對安全性和持久性無顯著影響。本研究為優(yōu)化 rAAV 基因治療的臨床設(shè)計(jì)提供了重要參考。

一、rAAV 基因治療的臨床全景：從試驗(yàn)概況到血清型選擇（一）臨床試驗(yàn)的疾病與技術(shù)分布

重組腺相關(guān)病毒（rAAV）基因治療已在多種疾病中展開探索，255 項(xiàng)臨床試驗(yàn)覆蓋中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS，21.6%）、眼部（25.1%）、肝臟（15.3%）等多個(gè)領(lǐng)域。從試驗(yàn)階段看，65 項(xiàng)為 I 期，123 項(xiàng)為 I/II 期，22 項(xiàng)進(jìn)入 III 期，顯示 rAAV 在罕見病治療中處于快速發(fā)展階段。值得注意的是，眼部疾病試驗(yàn)中，37 項(xiàng)采用視網(wǎng)膜下注射，24 項(xiàng)采用玻璃體內(nèi)注射，體現(xiàn)了局部給藥的精準(zhǔn)性。

（二）血清型與工程衣殼的應(yīng)用

AAV2 是最常用的血清型（29.8%，72 項(xiàng)試驗(yàn)），因其在多種組織中的轉(zhuǎn)導(dǎo)效率較高。緊隨其后的是 AAV9（36 項(xiàng)）、AAV8（27 項(xiàng)）和 AAV5（22 項(xiàng)）。8.3% 的試驗(yàn)（20 項(xiàng)）采用工程衣殼，如 AGTC 開發(fā)的 AAV2tYF 用于視網(wǎng)膜疾病，Spark Therapeutics 的 AAV-Spark100 用于血友病 B，這些改造旨在突破野生型血清型的免疫屏障或提升組織靶向性。例如，4DMT 公司的 4D-R100 衣殼在新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性試驗(yàn)中展現(xiàn)出更好的視網(wǎng)膜靶向性。

二、免疫挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略：從抗體篩查到免疫抑制（一）抗體篩查的臨床實(shí)踐

38.7% 的試驗(yàn)（91 項(xiàng)）采用中和抗體（NAB）檢測篩選患者，15.3%（36 項(xiàng)）使用 ELISA 檢測總抗體（TAB），但閾值差異極大（NAB 1:1 至 1:1200，TAB 1:5 至 1:1600）。肝臟、溶酶體貯積癥（LSD）和肌肉疾病試驗(yàn)中抗體篩查比例較高（78.1%-87.5%），而眼部和 CNS 試驗(yàn)較低（15.6%-53.6%），這與局部免疫特權(quán)環(huán)境有關(guān)。AAV9 試驗(yàn)中 86.1% 進(jìn)行抗體篩查，而 AAV2 僅 33.8%，反映出血清型與免疫原性的關(guān)聯(lián)。

（二）免疫抑制劑的使用模式

46.3% 的試驗(yàn)（118 項(xiàng)）使用免疫抑制劑，皮質(zhì)類固醇最常見，西羅莫司和利妥昔單抗也有應(yīng)用。CNS（33.9%）和眼部（37.5%）試驗(yàn)因免疫特權(quán)狀態(tài)使用較少，而肝臟和 LSD 試驗(yàn)使用率高達(dá) 54.5%-78.1%。隨著對免疫反應(yīng)機(jī)制的理解加深，2018-2022 年試驗(yàn)中免疫抑制劑使用率從早期的 18.2% 升至 44.6%。AAVrh74（72.7%）和 AAV9（72.2%）試驗(yàn)中免疫抑制更為普遍，可能與這些血清型的免疫原性較高有關(guān)。

三、安全性警示：從不良事件到死亡案例（一）嚴(yán)重不良事件的分布

30.6% 的試驗(yàn)（78 項(xiàng)）報(bào)告治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件（TESAEs），肝毒性和血栓性微血管病（TMA）在全身給藥中突出，神經(jīng)毒性在 CNS 給藥中常見。LSD 試驗(yàn) TESAEs 風(fēng)險(xiǎn)最低（20.0%），CNS 試驗(yàn)最高（42.6%）。給藥途徑中，鞘內(nèi) / 小腦延髓池（IT/ICM）給藥安全性較高（5.3%），而視網(wǎng)膜下注射風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 38.9%，可能與操作創(chuàng)傷相關(guān)。AAV1（17.6%）和 AAV5（19.0%）的 TESAEs 風(fēng)險(xiǎn)較低，提示血清型選擇對安全性的影響。

（二）死亡案例與臨床暫停

8 項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告 11 例患者死亡，其中 Audentes 的 X 連鎖肌管性肌病試驗(yàn)死亡 4 例，可能與肝毒性相關(guān)。30 次臨床暫停中有 18 次因毒性發(fā)現(xiàn)，包括 Zolgensma 相關(guān)的肝毒性事件。值得注意的是，HEK293 生產(chǎn)系統(tǒng)的試驗(yàn)中發(fā)生 9 例死亡，而桿狀病毒 / Sf9 系統(tǒng)無死亡報(bào)告，但樣本量差異可能影響這一結(jié)論。

四、療效持久性：從免疫攻擊到載體稀釋（一）持久性的影響因素

90.0% 的 CNS 試驗(yàn)和 73.3% 的肌肉試驗(yàn)實(shí)現(xiàn)持久轉(zhuǎn)基因表達(dá)，而肝臟（47.4%）和眼部（43.6%）試驗(yàn)效果較差。這可能與肝臟細(xì)胞更新快、全身免疫暴露多，以及眼部給藥技術(shù)挑戰(zhàn)有關(guān)。工程衣殼如 LK03（血友病 A）和 AAVS3（血友病 B）在較低劑量下實(shí)現(xiàn)持久表達(dá)，顯示衣殼改造的潛力。劑量與持久性的關(guān)系復(fù)雜，如 RGX-314 治療濕性 AMD 時(shí)低劑量反而更持久，提示高劑量可能加劇免疫反應(yīng)。

（二）生產(chǎn)系統(tǒng)的影響

63.0% 的試驗(yàn)（126 項(xiàng)）使用 HEK293/293T 瞬時(shí)轉(zhuǎn)染系統(tǒng)，18.0%（36 項(xiàng)）采用桿狀病毒 / Sf9 系統(tǒng)。兩者在 TESAEs 發(fā)生率（35.8% vs 38.2%）和持久性（58.2% vs 66.7%）上無顯著差異。HEK293 系統(tǒng)的死亡案例較多，但可能與該系統(tǒng)更常用于高劑量全身給藥試驗(yàn)有關(guān)。

五、未來挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向（一）免疫屏障的突破

預(yù)存抗體是主要障礙，33.8%-86.1% 的試驗(yàn)因抗體排除患者。解決方案包括工程衣殼（如 AAV2tYF 降低免疫原性）、血漿置換（清除循環(huán)抗體）和蛋白酶降解抗體（如 IgG 降解酶）。局部給藥（如 CNS 和眼部）利用免疫特權(quán)減少免疫反應(yīng)，但視網(wǎng)膜下注射的持久性仍需提升。

（二）生產(chǎn)與安全性優(yōu)化

桿狀病毒 / Sf9 系統(tǒng)在空 / 滿顆粒比和規(guī)模化生產(chǎn)上有優(yōu)勢，未來需標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)工藝以降低批次差異。基因序列優(yōu)化（如減少 CpG 基序）可降低 TLR9 激活，減少免疫反應(yīng)。FDA 已關(guān)注 AAV 整合風(fēng)險(xiǎn)，長期隨訪需監(jiān)測插入突變，但目前臨床數(shù)據(jù)顯示風(fēng)險(xiǎn)較低。

（三） translatability 難題

動(dòng)物模型與人類的差異顯著，如 PHP.B 衣殼在小鼠中高效穿越血腦屏障，但在非人靈長類中效果不佳。開發(fā)更接近人類免疫反應(yīng)的模型（如基因編輯小鼠）是當(dāng)務(wù)之急。此外，DRG 毒性在非人靈長類中更明顯，需通過 microRNA 調(diào)控轉(zhuǎn)染特異性來降低風(fēng)險(xiǎn)。

六、結(jié)論

rAAV 基因治療在罕見病領(lǐng)域展現(xiàn)潛力，但免疫原性、毒性和持久性仍是關(guān)鍵挑戰(zhàn)。通過工程衣殼、優(yōu)化生產(chǎn)工藝和個(gè)體化免疫管理，有望突破現(xiàn)有瓶頸。跨行業(yè)協(xié)作建立標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測體系，將加速 rAAV 從實(shí)驗(yàn)室到臨床的轉(zhuǎn)化，為更多患者帶來治愈希望。

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