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下圖是丁香護(hù)士公眾號一篇文章的留言：

圖源：公眾號截圖

最近我們病區(qū)就遇到幾個(gè)靜脈條件不好的老年患者，因新冠入院，年齡八、九十歲，靜脈是細(xì)、硬、滑、脆，扎過針的地方常常是瘀斑一片。

雖然心想給患者留置中心靜脈導(dǎo)管，但最終因?yàn)楦鞣N原因無法實(shí)施，責(zé)任護(hù)士還是硬著頭皮給病人打了留置針。

某日責(zé)任護(hù)士俏俏在給一90多歲的高齡患者打留置針，筆者在一旁用手機(jī)給她打光，順便記錄了留置針穿刺過程。

視頻來源：作者提供

責(zé)任護(hù)士也曾建議主管醫(yī)生給患者下個(gè)中心靜脈置管的醫(yī)囑，但最終該患者在將近 20 天的住院過程中都是通過外周靜脈留置針給藥的。

這些留置針奇葩打法，你見過嗎？

NO1.

留置針逆向穿刺

患者是一位80歲的腫瘤患者，確診肺癌已經(jīng)5年余，之前責(zé)任護(hù)士看到他的靜脈就搖頭，這次患了新冠肺炎后靜脈穿刺更難了。

好不容易在手背上找到了一條靜脈，如果向心方向穿刺，留置針進(jìn)針點(diǎn)不好選擇，固定也不方便，于是采用逆向方法進(jìn)行穿刺，穿刺過程倒是很順利。

文獻(xiàn)報(bào)道，逆向穿刺輸液是一種有效的靜脈穿刺輸液的方法，采用逆向穿刺輸液，藥物滴速及輸液效果不受影響，對血管條件差、長期輸液后靜脈穿刺困難者更有臨床意義。逆向靜脈穿刺輸液操作簡單，容易掌握，只要掌握其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥，揚(yáng)長避短，就可以起到合理安排靜脈血管，保護(hù)靜脈血管的作用。

在進(jìn)行操作時(shí)，要注意以下4個(gè)問題：

1.細(xì)小靜脈不宜。

選擇靜脈時(shí)，不宜選擇手指、足趾向上回流的小靜脈。因此處無交通支，如果逆向穿刺將造成血液淤積，致使穿刺輸液失敗。

2.水腫患者不宜。

水腫患者因?yàn)檠萘繑U(kuò)張引起靜脈壓升高，栓塞等致患肢靜脈回流受阻靜脈壓升高。

靜脈壓升高可使毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓升高，從而造成毛細(xì)血管靜脈端的組織間液回吸收障礙，使濾出大于重吸收，導(dǎo)致組織間液擴(kuò)張。

如果行逆向靜脈穿刺輸液，輕者液體不滴，重者加重組織間液擴(kuò)張，加重肢端水腫。

3.成人下肢不宜。

由于重力作用以及下肢處于遠(yuǎn)心端的影響，下肢的靜脈循環(huán)不如上肢，下肢輸液藥物能通過心臟泵血達(dá)到全身各處起效的時(shí)間慢于上肢輸液。

特別是老年人體質(zhì)弱、大手術(shù)后等需長時(shí)間臥床的患者，下肢靜脈的血液循環(huán)差，因而容易形成下肢靜脈血栓。

4.刺激性藥物不宜。

輸入一些刺激性較強(qiáng)的液體，如配伍有氯化鉀針劑的液體、甘露醇等不宜選擇逆向穿刺。因?yàn)槟嫦虼┐痰撵o脈往往細(xì)小，輸液時(shí)疼痛感更強(qiáng)，且刺激性強(qiáng)的液體更容易使靜脈發(fā)生硬化。

此外，如化療藥物禁止逆向靜脈穿刺輸液，因?yàn)檫@些藥物靜脈不良反應(yīng)嚴(yán)重，如發(fā)生靜脈炎或藥物外滲會(huì)影響肢體功能。

如選擇逆向穿刺法，一定要先進(jìn)行充分告知，必要時(shí)簽署知情同意書，取得患者和家屬的配合。

NO2.

留置針打在手指靜脈

下面2張打了留置針的圖片來自筆者朋友圈。從圖片中可見，留置針固定得非常妥當(dāng)。

為患者打留置針的是寧波某三甲醫(yī)院泌尿外科的費(fèi)護(hù)士。據(jù)悉，打在手指靜脈的留置針都使用了4天，因?yàn)樽o(hù)理部規(guī)定留置針留置4天后就要拔除。

我們都知道，對成人患者外周靜脈輸液部位選擇，2016版INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》有以下規(guī)定：

對于成年患者：

對于所有患者：

筆者認(rèn)為，留置針打在手指靜脈實(shí)屬無奈之舉，能在手指上穿刺成功并保留 4 天的可以說是穿刺高手。如果有其他選擇的話，相信是不會(huì)在手指上做文章的。

NO3.

留置針打在下肢靜脈

對于成年患者，雖然要避免使用下肢靜脈進(jìn)行穿刺，但在找不到穿刺靜脈的情況下，相信大家都在下肢靜脈進(jìn)行過穿刺。

如下圖中的患者，就是在找不到合適靜脈的情況下做出的選擇。

據(jù)責(zé)任組長反饋，這條靜脈摸上去彈性也不好，當(dāng)時(shí)也是抱著試試看的心態(tài)進(jìn)行穿刺的，好在一針成功。

為什么靜療標(biāo)準(zhǔn)不推薦成人患者選擇下肢靜脈進(jìn)行輸液呢？

文獻(xiàn)報(bào)道，其原因主要有：

穿刺有風(fēng)險(xiǎn)，操作需謹(jǐn)慎。

其實(shí)，上述這些位置還不是最奇葩的。筆者有看到護(hù)士們分享過打在更奇葩位置上的操作經(jīng)驗(yàn)和心得。

2021版INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》就穿刺部位選擇提供了新的建議：

筆者認(rèn)為，不管是選擇在常規(guī)部位，還是奇葩部位，輸液期間護(hù)理人員一定要加強(qiáng)巡視，重視對留置針穿刺部位保護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲/滲出要及時(shí)采取合理的措施進(jìn)行處理，避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

留置針穿刺部位保護(hù)措施

A . 特 定 患者人群包括兒童、老人或有認(rèn)知功能障礙的患者，有血管通路裝置意外移位或患者自行拔出的可能。 在血管通路裝置留置期間，選擇血管通路裝置穿刺部位或管路保護(hù)方法（如透明塑料套），如果已經(jīng)嘗試其他措施或嘗試失敗，可考慮物理固定裝置（如連指手套）。 所有患者都可能需要臨時(shí)保護(hù)血管通路裝置穿刺部位，避免潮濕、其他污染物或日常生活導(dǎo)致的導(dǎo)管移位。

• 根據(jù)對患者的身體情況、行為狀態(tài)、認(rèn)知水平和心理狀態(tài)進(jìn)行評估，選擇合適的部位保護(hù)方法或物理固定裝置。

• 使用部位保護(hù)方法或固定裝置時(shí)，應(yīng)允許對血管通路裝置穿刺部位和血管進(jìn)行觀察和評估，不產(chǎn)生壓迫造成屈曲位置或裝置下方血液循環(huán)障礙、壓瘡、皮膚損傷或神經(jīng)損傷。物理固定裝置應(yīng)置于血管通路裝置部位的遠(yuǎn)端。穿刺部位的保護(hù)方法或選定的固定裝置應(yīng)不影響輸液流速、給藥方法、血管通路裝置部位的固定或?qū)Ч艿墓潭?穩(wěn)定。

• 非關(guān)節(jié)部位保護(hù)裝置以及所有固定裝置應(yīng)定期移除，以評估末梢循環(huán)狀態(tài)，提供監(jiān)測適度活動(dòng)范圍的機(jī)會(huì)。

• 應(yīng)定期評估患者在沒有物理固定裝置的情況的安全性，決定是否需要裝置。在患者身體狀況允許時(shí)，應(yīng)盡快移除物理固定裝置。

B. 對患者、看護(hù)者或委托人進(jìn)行物理固定裝置合理使用的宣教。

C. 至少應(yīng)記錄物理固定裝置的基本原理；固定裝置的類型和位置；固定裝置的解除和再次使用；穿刺部位和循環(huán)評估；由固定裝置引起的任何并發(fā)癥；患者對固定裝置的反應(yīng)；對固定裝置需求的再評估；患者宣教以及裝置的移除。

隨著靜脈輸液工具的發(fā)展，如今CVC、PICC、PORT等在臨床上的使用已經(jīng)得到了推廣。在條件允許的情況下，建議選擇中心靜脈置管，非常規(guī)部位建議盡早拔除。

作為臨床護(hù)士的你，有沒有類似的經(jīng)驗(yàn)分享呢？歡迎在文末留言參與討論。

參考文獻(xiàn)：

1.2016版INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》.

2.2021版INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》.

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