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T2DM合并心腎疾病的管理一直是臨床實踐中的難點，隨著對慢病認(rèn)識的深入，CKM綜合征概念的提出為臨床管理帶來了新的視角。

2025年4月19日，糖心腎綜合管理論壇在昆明如期舉行。本次論壇由云南省第一人民醫(yī)院王硯教授擔(dān)任主席，匯聚了國內(nèi)眾多心血管、腎病和內(nèi)分泌領(lǐng)域的專家學(xué)者。與會專家學(xué)者就糖尿病的診療進展、糖心腎綜合管理策略，以及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等新型藥物的應(yīng)用進行了深入探討，并分享了臨床實踐經(jīng)驗。現(xiàn)將論壇精華內(nèi)容整理如下。

CKM綜合征：心腎代謝的全新視角與管理策略

心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征是一種全身性疾病，以代謝性危險因素（如肥胖、糖尿病）、慢性腎臟病（CKD）和心血管疾病（CVD，包括心衰、房顫、冠心病、卒中和外周動脈疾病）之間的病理生理相互作用為特征[1]。解放軍聯(lián)勤保障部隊920醫(yī)院鞠海兵教授深入剖析了CKM最新的治療策略，為臨床實踐提供了新的思路。鞠海兵教授指出，CKM綜合征強調(diào)了CVD、CKD和代謝疾病之間的緊密聯(lián)系和相互促進作用。早期篩查和預(yù)防是降低CKM綜合征風(fēng)險的重要手段。對于糖尿病、高血壓等高風(fēng)險人群，應(yīng)定期進行心血管和腎臟功能的評估，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)潛在的心腎損害。

在治療策略上，綜合管理正逐漸成為趨勢。鞠海兵教授指出，根據(jù)CKM綜合征的病理生理機制和疾病風(fēng)險，可將其分為5個階段，每個階段都有其特定的管理目標(biāo)和治療策略（圖1）[1]。從CKM綜合征0期開始，即應(yīng)進行適當(dāng)?shù)墓芾恚源龠M全生命周期的心腎代謝健康。在治療藥物上，SGLT2i和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等新型降糖藥物發(fā)揮了重要作用。其中，SGLT2i憑借多重機制實現(xiàn)排糖、護心腎，特別適用于CKM綜合征事件鏈T2DM、HF、CKD多個階段。由于其多維獲益，已被心血管、CKD及代謝性疾病領(lǐng)域權(quán)威指南推薦為一線治療藥物[2-4]。

圖1：CKM綜合征各分期管理要點[1]

高效控糖與心腎保護：聯(lián)合治療方案的臨床優(yōu)勢

近年來，隨著全球2型糖尿病（T2DM）發(fā)病率的不斷攀升，如何有效管理T2DM已成為學(xué)界面臨的重要挑戰(zhàn)。深圳市第三人民醫(yī)院吳偉華教授分享了口服降糖治療的優(yōu)選方案。吳偉華教授指出，我國T2DM患者中約一半糖化血紅蛋白（HbA1c）不達(dá)標(biāo)[5]。而傳統(tǒng)T2DM治療多采用階梯式治療方案，即從單藥治療開始，逐步增加藥物種類。這種模式在實踐中暴露出諸多問題，如單藥治療失敗率高[6]、治療依從性不佳等。此外，長期血糖控制不佳的患者，即使后續(xù)強化治療也難以顯著改善心血管事件風(fēng)險。因此，傳統(tǒng)治療策略已難以滿足現(xiàn)代糖尿病管理的需求。

針對T2DM的治療挑戰(zhàn)，權(quán)威指南和共識一致推薦早期聯(lián)合用藥策略，即在確診初期即采用多種作用機制互補的藥物進行聯(lián)合治療，以迅速而有效地控制血糖水平[7，8]。對于HbA1c＞7.5%的糖尿病患者，建議起始聯(lián)合治療。與階梯治療相比，起始聯(lián)合治療可以更快地達(dá)到治療目標(biāo)。在治療方案選擇上，吳偉華教授表示，二甲雙胍（MET）+二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）+SGLT2i的三聯(lián)方案是一種理想的T2DM治療優(yōu)選方案[9]。該方案能同時覆蓋多個作用靶點，實現(xiàn)機制互補。研究顯示，該方案不僅能顯著降糖，還兼具心血管和腎臟保護作用[9，10]。

T2DM管理現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院韓睿教授以“T2DM治療現(xiàn)狀縱觀”為題，對T2DM的治療現(xiàn)狀進行了全方位審視。韓睿教授表示，隨著對T2DM及其并發(fā)癥認(rèn)識的深入，糖尿病的治療理念也逐漸從單純的血糖控制轉(zhuǎn)向綜合管理。這意味著，在治療過程中不僅要關(guān)注血糖水平，還要關(guān)注患者的心腎等靶器官的保護。在藥物選擇上，對于合并CVD或CKD的T2DM患者，指南推薦優(yōu)先使用具有心血管和腎臟保護作用的降糖藥物，如SGLT2i和GLP-1RA。這些藥物在改善血糖控制的同時，還能為T2DM患者提供心腎保護。《中國糖尿病防治指南（2024版）》中建議處于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危狀態(tài)、已確診ASCVD、合并心衰及確診CKD的T2DM患者優(yōu)先選擇SGLT2i（圖2）[11]。

圖2：《中國糖尿病防治指南（2024版）》中對SGLT2i的相關(guān)推薦[11]

韓睿教授強調(diào)，盡管在糖尿病管理上取得了顯著進展，但在臨床實踐中仍存在諸多挑戰(zhàn)。一方面，許多T2DM患者未能得到及時的篩查和診斷，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加；另一方面，即使被診斷的患者中，也有相當(dāng)一部分未能達(dá)到治療目標(biāo)。這提示我們，在未來的管理工作中，需要進一步加強糖尿病的篩查和診斷工作，提高患者的治療依從性，并優(yōu)化治療方案以實現(xiàn)更好的治療效果。

T2DM的綜合管理：從病例看新策略

在糖尿病治療領(lǐng)域，T2DM合并心腎疾病的管理一直是臨床實踐中的難點。云南省第三人民醫(yī)院段志勝教授通過一個復(fù)雜病例，深入探討了這類患者的綜合管理策略，為臨床醫(yī)生提供了寶貴的參考。

患者男性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高17年，控制欠佳1月”入院。17年前，患者因高血壓病住院時發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨后被確診為T2DM。多年來，患者曾嘗試口服降糖藥物治療，但2016年因血糖控制不佳，改為皮下注射胰島素。然而，近一個月來，患者的血糖控制仍然不理想，空腹血糖波動在12-15 mmol/L。此外，患者還合并有高血壓、冠心病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和肥胖等多種疾病，這使得治療更加復(fù)雜。

面對如此復(fù)雜的病情，段志勝教授指出，綜合管理應(yīng)成為T2DM治療的新常態(tài)。這包括血糖控制、血壓管理、血脂調(diào)節(jié)以及體重控制等多個方面，旨在減少心血管和腎臟等靶器官的損傷。在綜合管理策略中，藥物治療的選擇至關(guān)重要。段志勝教授特別強調(diào)了SGLT2i在T2DM合并心腎疾病患者中的應(yīng)用。SGLT2i通過促進葡萄糖從尿液中排出，不僅有效降低血糖，還能顯著改善糖尿病患者心腎功能，減少心血管事件和CKD進展的風(fēng)險。基于多項高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果，美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)和《中國糖尿病防治指南2024版》均推薦合并ASCVD高危狀態(tài)、已確診ASCVD、慢性心衰或CKD的T2DM患者優(yōu)先選擇SGLT2i[11，12]。

段志勝教授分享了該患者加用SGLT2i后的積極變化。經(jīng)過半年的治療，患者的HbA1c、尿微量白蛋白以及血肌酐等關(guān)鍵指標(biāo)均較使用前下降。這些變化反映了血糖控制和腎功能的改善，體現(xiàn)了SGLT2i在綜合管理中的重要作用。

SGLT2i在CKD管理中的應(yīng)用：從指南到臨床實踐

大理州人民醫(yī)院曹愛華教授結(jié)合臨床指南，介紹了SGLT2i在CKD管理中的重要性。曹愛華教授指出，現(xiàn)階段CKD是全球性的健康挑戰(zhàn)，中國成人CKD患病率為8.2%，估計患病人數(shù)約1.15億，且透析人群快速增長[13]。既往CKD的管理主要依賴于生活方式調(diào)整和藥物治療，如控制血壓、血糖、血脂等危險因素，以及使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物。然而，盡管這些措施在一定程度上能夠延緩CKD進展，但患者的預(yù)后仍然不佳。因此，如何有效管理CKD患者，延緩疾病進展，已成為亟待解決的問題。

近年來，隨著SGLT2i在糖尿病治療中的廣泛應(yīng)用，其腎臟保護作用也逐漸被認(rèn)識。多項大型臨床研究顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，SGLT2i能進一步降低CKD人群蛋白尿、主要心腎終點風(fēng)險和腎臟特異性復(fù)合終點風(fēng)險，且安全性良好[14，15]。近年來，國內(nèi)外多個權(quán)威指南均對SGLT2抑制劑在CKD治療中的應(yīng)用給予了高度推薦。2023年《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南》將SGLT2i作為CKD患者一線治療藥物，推薦在CKD合并或不合并糖尿病患者、合并慢性癥狀性心衰患者（不考慮射血分?jǐn)?shù)水平）中使用SGLT2i進行治療（1a，A）[16]。2024改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）CKD指南也將SGLT2i作為CKD患者一線治療藥物并給予高推薦級別，建議使用SGLT2i治療T2DM、CKD和估算腎小球濾過率（eGFR）≥20 ml/min/1.73m2的患者（圖3）[2]。最后，曹愛華教授強調(diào)，SGLT2i治療后eGFR一過性下降并不意味著腎衰竭的獲益降低，反而可能表明治療有效，因此密切監(jiān)測，無需停藥。

圖3：KDIGO的CKD指南中對SGLT2i的推薦[2]

糖尿病患者血脂管理：2024版中國專家共識解讀與臨床實踐指導(dǎo)

2024年發(fā)布的《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》為臨床醫(yī)生提供了最新的指導(dǎo)和建議，強調(diào)了綜合管理的重要性，并提出了個體化的血脂干預(yù)策略[17]。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張穎教授詳細(xì)解讀了專家共識的要點。

張穎教授指出，糖尿病患者的血脂異常以混合型血脂紊亂最為常見，具體表現(xiàn)為甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常或輕度升高，以及小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增加。這些變化不僅與胰島素抵抗有關(guān)，還與血糖控制不佳密切相關(guān)。

為了更好地管理糖尿病患者的血脂，新版共識建議根據(jù)患者是否合并ASCVD、病程長短及主要靶器官損害情況進行危險分層。在干預(yù)靶點上，共識推薦將LDL-C與非HDL-C同時作為ASCVD風(fēng)險管控的首要降脂靶點（圖4）。在治療上，生活方式干預(yù)是所有糖尿病患者降脂治療的基礎(chǔ)，包括健康飲食、規(guī)律運動、控制體重和戒煙限酒。在此基礎(chǔ)上，藥物治療是實現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)的重要手段。在降脂目標(biāo)值上，共識建議根據(jù)ASCVD風(fēng)險制定個體化的治療目標(biāo)和策略，共識推薦中等強度他汀類藥物作為起始治療藥物，若無法達(dá)標(biāo)，則聯(lián)合非他汀類降脂藥物。

圖4：糖尿病患者血脂干預(yù)靶點及目標(biāo)值推薦建議[17]

在最后的討論環(huán)節(jié)中，昆明市延安醫(yī)院彭葆坤教授與德宏州人民醫(yī)院李雯教授，就糖尿病治療關(guān)口前移、固定劑量復(fù)方制劑逐漸被各大指南接受并推薦的趨勢，為何一線臨床的實際應(yīng)用卻相對滯后，以及如何提升臨床醫(yī)師對糖尿病患者早期心腎保護關(guān)注度等當(dāng)前糖尿病治療領(lǐng)域的幾個關(guān)鍵議題展開了深入交流和討論，并分享了自己的見解與思考，為與會者提供了寶貴的參考與啟示。

總結(jié)

近年來，CVD、CKD和T2DM管理正逐步邁向一個更加精準(zhǔn)化和個體化的新時代。大會梳理和總結(jié)了糖心腎的最新指南內(nèi)容和治療策略進展，強調(diào)了早期聯(lián)合用藥、綜合管理、個體化干預(yù)策略的重要性，以及SGLT2i在心腎保護方面的獨特優(yōu)勢。相信隨著臨床研究的不斷深入，綜合管理的加強以及跨學(xué)科合作的深化，有望為糖心腎患者實現(xiàn)生活質(zhì)量的全面提升。

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