在推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的征途上，很多醫(yī)保工作者與醫(yī)療機構(gòu)工作人員穿梭在政策落實與實踐探索的前沿，積累了大量實戰(zhàn)經(jīng)驗。本篇聚焦于省市醫(yī)保部門應(yīng)如何分配調(diào)價總量？

省級醫(yī)保部門應(yīng)關(guān)聯(lián)地區(qū)發(fā)展，堅持動態(tài)調(diào)整機制的主體和優(yōu)先地位，明確結(jié)構(gòu)調(diào)整原則，適度擴展總量。

省級醫(yī)保部門的調(diào)價總量應(yīng)為全省（自治區(qū)、直轄市）符合啟動條件地區(qū)的調(diào)價總量之和，涵蓋此次調(diào)價周期內(nèi)計劃進行的通用型項目、復(fù)雜型項目、專項任務(wù)等各種類型的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。在調(diào)價總量的具體分配上，省級醫(yī)保部門應(yīng)從以下四個方面統(tǒng)籌考慮。

一是關(guān)聯(lián)地區(qū)發(fā)展。對于醫(yī)藥總費用增速控制較好、醫(yī)保基金承受能力較強的地區(qū)，可以給予充分調(diào)價空間，助力這些地區(qū)在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)上實現(xiàn)更大突破；對于醫(yī)藥總費用增速控制不夠理想、基金承受能力較弱的地區(qū)，應(yīng)從嚴控制調(diào)價總量，督促其完善費用管理體系。

二是優(yōu)先主體工作。應(yīng)堅持動態(tài)調(diào)整機制的主體和優(yōu)先地位，從嚴控制專項調(diào)整。可在年度調(diào)價總量中預(yù)留一定比例，用于容納本年度新增的醫(yī)療服務(wù)價格項目。若通用型和復(fù)雜型項目同時觸發(fā)啟動條件，應(yīng)在保持兩類項目調(diào)整總量分配相對平衡的基礎(chǔ)上，適度向復(fù)雜型項目傾斜，推動醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的創(chuàng)新與升級。

三是明確結(jié)構(gòu)調(diào)整。分配調(diào)價總量時應(yīng)重點扶持醫(yī)療供給不足、歷史價格偏低的薄弱學(xué)科項目，支持基層醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)等特色醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，優(yōu)先調(diào)整納入重點扶持學(xué)科的項目，以此推動醫(yī)療服務(wù)體系的均衡發(fā)展。

四是適度擴展總量。若在當前調(diào)價周期內(nèi)，通用型項目和復(fù)雜型項目的調(diào)價額度已經(jīng)用盡，但因重大專項任務(wù)、新增項目或其他特殊情況確需增加調(diào)價總量，可審慎從下一年度的調(diào)價總量中預(yù)支。此外，同一調(diào)價周期內(nèi)，公立醫(yī)療機構(gòu)主動降低偏高醫(yī)療服務(wù)價格所節(jié)省的金額，可納入調(diào)價總量，借此增強調(diào)價工作的靈活性與應(yīng)變能力，以更好地適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療服務(wù)市場環(huán)境。

需要強調(diào)的是，在調(diào)價過程中，省級醫(yī)保部門還需建立動態(tài)評估機制，定期收集各地調(diào)價效果反饋，根據(jù)實際情況靈活調(diào)整策略，確保調(diào)價政策行之有效。

市級醫(yī)保部門應(yīng)樹立全周期總量調(diào)控的先進理念，既要合理設(shè)定年度調(diào)價基準值，也要設(shè)置一定時期調(diào)價總量上限，避免短期目標導(dǎo)向而導(dǎo)致總量分配失衡，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的等級和類型實行差異化調(diào)價。

市級醫(yī)保部門在持續(xù)深化醫(yī)療保障體系改革的進程中，優(yōu)化調(diào)價總量分配機制是其中至關(guān)重要的一環(huán)。需緊密貼合地方實際，系統(tǒng)且全面地考量醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、醫(yī)保基金運行以及患者可承受能力這三方面的關(guān)鍵要素。

一是遵循科學(xué)原則，筑牢調(diào)價根基。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整旨在全面提升醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，推動醫(yī)療資源的合理配置，營造公平且可及的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。因此，市級醫(yī)保部門必須嚴格遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、動態(tài)調(diào)整” 的原則，既要降低部分大型設(shè)備檢查項目的費用，也要適度提高手術(shù)治療等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)價值的服務(wù)價格。

二是構(gòu)建科學(xué)模型，優(yōu)化資源配置。在規(guī)劃調(diào)價總量時，有的城市曾出現(xiàn)僅關(guān)注當年總量測算、指標缺乏上限管控、分配比例模糊等問題。為打破這一困局，市級醫(yī)保部門應(yīng)樹立全周期總量調(diào)控的先進理念，強化“三重設(shè)置”。

科學(xué)設(shè)定一定時期內(nèi)的調(diào)價總量上限，能有效防止因過度追求短期目標而造成的資源分配失衡。合理確定每年的調(diào)價總量基準值，確保調(diào)價工作穩(wěn)步推進，契合“穩(wěn)中求進”的總體要求。在設(shè)置通用型和復(fù)雜型項目調(diào)價總量占比時，需充分考慮不同項目的特性，并結(jié)合當?shù)貙嶋H情況。初期可將通用型項目和復(fù)雜型項目的占比分別設(shè)定為30%和40%，此后逐年降低通用型項目占比（例如每年總量占比降低5%），推動資源向技術(shù)含量更高的復(fù)雜型項目傾斜。此外，還應(yīng)預(yù)留30%左右的年度總量彈性空間，用于應(yīng)對新增醫(yī)療服務(wù)項目、區(qū)域醫(yī)療中心專項調(diào)整的需求。

三是實施分類調(diào)價，強化效果評估。市級醫(yī)保部門應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的等級和類型實施差異化調(diào)價策略，保障不同層級和類型的醫(yī)療機構(gòu)都能得到合理的價格調(diào)整。對于基層醫(yī)療機構(gòu)，適當提高基本醫(yī)療服務(wù)價格，增強其服務(wù)能力；對于大型專科醫(yī)院，可針對特色專科服務(wù)進行精準調(diào)價。

此外，針對不同類別的醫(yī)療服務(wù)，需進一步細化分類標準，讓調(diào)價充分反映不同服務(wù)的成本差異。在調(diào)價實施后，醫(yī)保部門需建立常態(tài)化的效果評估機制，通過大數(shù)據(jù)分析、患者滿意度調(diào)查等方式，廣泛收集各方反饋。對反饋信息進行綜合分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整策略，確保調(diào)價工作達到預(yù)期目標。（ZGYB-2025.04）

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 何作為

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