5月27日上午，國家醫保局在河北省保定市召開醫保數據工作組賦能醫療機構發展工作交流會議，國家醫保局相關領導出席會議并在交流會上通報了全國醫保數據工作組工作開展情況。現場參會的還有北京、天津、河北等14個省份相關負責同志及河北保定、內蒙古呼和浩特等10個地市醫保部門負責同志，其他18個省級醫保部門通過醫保專網線上參會。

圖源：中國醫療保險

所有統籌區均已完成醫保數據首次發布，

約80%統籌區完成兩次發布

我國作為世界上擁有最多參保人群的國家，醫保數據資源豐富，不僅包含醫療行為（如診斷、治療、用藥），還關聯人口屬性（年齡、性別、職業）、經濟支付（醫保報銷、自費比例）、地域分布等。醫保數據對于優化醫療資源配置、醫保基金監管、支付方式改革以及醫藥產業創新等方面具有極其重要的推動作用，而要想發揮出醫保數據的賦能作用，首先就必須要建立起數據共享、公開機制。

在過去，醫保部門依據法律法規向社會公開基金的情況，公布的數據多屬于宏觀層面的基金運行數據，在公布頻次上，主要為一年公布一次，數據公開的形式也比較單一，缺乏相應的數據公開的工作機制。

一方面，由于數據公開的范圍有限，一些定點醫療機構對醫保預算管理不理解，同時醫保部門以及參保人也無法通過數據分析了解定點醫藥機構的診療行為是否規范；另一方面，我國進入了大數據時代，各數據分析大模型應運而生，可以極大地提升數據運用的效能。而且，隨著醫保各項改革不斷推進，反映改革成果的指標和數據也逐漸走向中觀、微觀層面。在這樣的背景下，要求醫保部門“亮出”更多數據信息，充分挖掘醫保數據蘊含的寶貴價值。

2024年7月，國家醫保局首次提出“醫保數據工作組”的概念，為數據公開提供了載體。按照工作計劃，各統籌區均需建立起醫保數據工作組，并且按月度、季度向統籌地區所有定點醫療機構公布醫保數據，并要求在2025年3月31日前至少公布1次醫保數據。

據介紹，在3月31日前，除個別統籌地區外，全國其他統籌地區均已完成2025年第一季度發布，如期完成了工作任務。截至今年4月份，所有統籌區均已完成醫保數據首次發布，并且約80%統籌區完成兩次數據發布，工作進展值得肯定。

通過數據定向發布工作，各地醫保部門積極向定點醫療機構亮醫保基金家底、曬醫保改革進展、比兩定機構服務績效和水平、守基金安全底線、穩醫療機構預期，提升了醫保基金管理的透明度以及醫保基金精細化管理水平，取得了積極的成效。

比如，保定市醫保局黨組書記、局長段秀麗在此次交流會上詳細介紹了保定市醫保數據公布工作的進展及成效。保定市醫保局通過構建“3+3+3”工作機制——建立“領導小組+專業團隊+技術專班”三級架構，匯聚工作合力、構建“提取-審核-論證”三級制度體系，夯實數據根基、完善三級運行保障，提升治理效能，不僅提升了基金管理效能，還推動醫療機構管理提質升級，同時減輕了參保患者的就醫負擔。據介紹，保定市職工醫保基金支出下降0.49%，居民醫保基金支出下降12.7%，住院次均費用較去年同期下降7.1%，平均住院日較去年同期下降0.6天，成效顯著。

發布內容從有到優，

國家引領助力規范性提升

醫保數據“亮家底”作為一項醫保領域數據公開的創新機制，雖然此前已有多地展開探索，但為保證數據可比性、規范性，必須由國家醫保部門對公開的數據指標、頻次等予以規范。

1月23日，國家醫保局辦公室在印發的《關于建立醫保數據工作組更好賦能醫療機構發展的通知》中，制定了醫保數據工作組數據底稿文件，包含基金收入、基金支出、基金結余、城鄉醫療救助、下一年度統籌地區醫保總額、DRG/DIP支付方式、醫療機構服務情況七大類數據指標。

隨后，為了更好地回應地方醫保部門在工作實踐中產生的疑問，國家醫保局又編制了醫保數據發布簡明工作手冊（以下簡稱工作手冊），從數據工作組的組織架構、工作職責、數據發布的要素、發布的內容、發布的組織等方面逐項進行了統一規范。

比如，明確數據發布內容以底稿數據為基礎，按“月推送、季發布、專題分析”形式進行數據分析和發布。具體來看，2025年3月版數據底稿中共8類49項指標，相比此前版本指標，新增“基金支撐能力”類別，涵蓋千人定點醫療機構床位數和千人定點零售藥店數兩個小指標，公開頻次按年度公開即可。

而且為進一步反映地方醫保改革成效，在此底稿基礎上，各統籌區可以結合當地實際增加分析指標，比如職工/居民人均醫保基金收入、支出情況；人均期望壽命；嬰兒死亡率；孕產婦死亡率等。比如在《合肥市醫保數據定向發布內容清單》中，合肥結合本地實際和醫療機構需求，公布指標涵蓋15大項116小項。據安徽省合肥市醫保局黨組成員、副局長鐘薦華介紹，合肥將按年公開10項展示年度成果，按季公布62項反映階段性成果，按月公布44項滿足及時性需求。

2025年2月12日，合肥打造了全國醫保數據發布“第一堂公開課”，相繼在3月21日，合肥第二次開展圍繞三級醫療機構專項數據發布工作，除發布三級醫療機構住院人次及住院率、本地住院醫療費用構成、醫保基金運行狀況、異地轉診情況等關鍵指標，還對三級醫療機構收治救助對象的住院人次及占比、醫療救助費用支出情況進行排名分析，同時還組織醫療機構臨床科室開展兒童病例數據專項分析會，數據發布工作走在了全國前列。

除合肥外，全國多地也均在國家底稿數據的基礎上，新增相關指標。如遼寧進一步優化了基金相關指標，新增了定點醫療機構基金分布情況、部分病組的材料費等分項費用數據；山東強化外科服務能力監測維度，新增出院手術例數，關注醫療服務能力，增加三四級手術占比、14天再入院率等指標；廣東則涵蓋了多層次的支出分析，增加了醫療救助對象就診監測、大病保險專項支出、惠民保資金支出以及智能監控扣費情況等多維度指標；新疆維吾爾自治區新增住院人次的增減指標，動態監測住院人次變化情況等。

目前，多數統籌區已完成兩次醫保數據公布，數據內容逐漸豐富、優化，規范性也得以顯著提升。

醫保數據發布工作不是“一錘子買賣”，

需長期、規范進行

國家醫保局相關負責人在交流會中強調“數據發布工作是一項創新性的工作，不是‘一錘子買賣’，也不是階段性的工作，這是一項新的工作機制，要常態化、長效化，要長期、規范進行”。

對此，提出了以下幾點工作要求：

一是把握工作節奏，提高數據發布的計劃性、時效性。在季度上，要求各統籌區每季度組織開展一次數據發布活動，可以線上開展也可以線下召開。在年度上，要求各統籌區每年至少在第一季度末和清算完成后的一個月左右開展兩次面對面的數據發布活動。需要注意，各統籌區需在每年12月底確定下一年度數據發布和重點病種的分析計劃。

另外，國家醫保局尤其強調要重點抓好清算完成后的面對面數據發布工作，做好數據分析，向醫療機構亮出更多詳實的數據，指導醫療機構完善工作，利用數據早一步發現疑點，及時進行溝通，用好、守好醫保基金安全。

二是豐富數據指標，強化數據發布的靶向性。根據工作手冊，目前數據發布底稿中共有49項指標，主要對月度基金運行、支付方式改革運行、醫療服務情況等進行分析。在季度發布上，除數據底稿指標外，還需提供分析報告、專題分析等，包括基金運行情況、典型病種分析（主要聚焦結算量大、結算金額大、發病率高的病種）、基金監管中的案例分析預警等內容。

為豐富數據指標，國家醫保局鼓勵各統籌區以工作手冊中規定的49個指標為基礎，結合本地情況，提供具有個性化的醫保數據發布指標。國家醫保局相關領導表示，醫保改革的重點工作以及各統籌區認為有特色的數據、需要向醫療機構公布的數據，都能加入進來。

三是要加強成果轉化，推動數據價值釋放。數據公開的目的就是希望通過曬數據來提高工作效能。因此，必須要加強對數據結果的分析和應用，探索將數據發布指標納入常規監測，將醫保數據分析結果轉化為醫保管理的有力的工具。

通過對數據的深入挖掘，不僅讓醫保部門了解、掌握醫保基金的使用效率高低、醫療機構服務行為的規范度，更使一項項抽象的政策轉化為可感知的民生溫度。

四是要創新數據發布的形式，把握住人工智能和大數據時代提供的有力契機。醫保系統人少任務重，尤其對于基層來講，要落實各項醫保政策，各地普遍反映人手不足。因此，各省級醫保部門要利用人工智能大模型，為基層提供更便利的工具條件和方法，積極探索應用人工智能和大數據模型，讓數據高效的活起來、用起來。

此外，還要重視醫療機構的參與感，不能讓醫保部門“唱獨角戲”“一頭熱”，而是要把數據公開打造為三醫聯動的重要抓手，促進醫療機構高質量發展，促進三醫協同發展和治理。

數據發布不是終點，而是建立事前-事中-事后醫保閉環管理的起點，其核心價值在于通過以數據驅動的方式優化醫療資源配置、提升醫保治理效能并構建多方共贏的醫療生態體系，重塑醫療健康領域的生產關系和生產力格局。隨著人工智能、大數據時代的到來，醫保數據的戰略價值將持續釋放，最終實現從疾病治療向健康管理的范式躍遷。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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