近日，輪臺縣應急管理局公布《輪臺西域都護府愛國主義教育基地建設項目“10·23”一般高處墜落事故調(diào)查報告》。

報告主要內(nèi)容如下——

2024年10月23日9時10分許，輪臺西域都護府愛國主義教育基地建設項目施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失142.16萬元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認定，輪臺西域都護府愛國主義教育基地建設項目“10·23”高處墜落事故是一起因員工未正確佩戴勞動防護用品，違規(guī)作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

輪臺西域都護府愛國主義教育基地建設項目“10·23”一般高處墜落事故調(diào)查報告

（摘選）

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

施工單位：新疆兆維建設有限公司，2023年05月24日成立，注冊地址：新疆巴州庫爾勒市團結轄區(qū)蘭干路23號社區(qū)服務中心2層01號，統(tǒng)一社會信用代碼：91650106MACKW8****，法定代表人：高*立，經(jīng)營范圍：建筑工程施工、施工專業(yè)作業(yè)、建筑勞務分包建筑智慧化系統(tǒng)設計、住宅室內(nèi)裝飾裝修、電氣安裝服務。2023年7月31日取得安全生產(chǎn)許可證，證書編號：（新）JZ安許證字[2023]007721，許可范圍：建筑施工。2024年8月5日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，含建筑工程施工總承包貳級（2024/08/05至2029/08/05），證書編號：D26519****，有效期至2029年8月5日。

監(jiān)理單位：中申華達建設工程管理有限公司，2014年11月成立，注冊地址：四川成都市成華區(qū)羊于山路88號路一單元16層8-12號，統(tǒng)一社會信用代碼：91510108717559****，法定代表人：李*，房屋建筑監(jiān)理甲級，承接資質(zhì)范圍內(nèi)房屋建筑工程監(jiān)理等業(yè)務。

勞務派遣單位：四川興運和建筑勞務有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91510000314516****，法定代表人：呂*瓊，地址：四川省成都市金牛區(qū)蜀西路78號熙悅中心D座5061號。

（二）項目基本情況

輪臺西域都護府愛國主義教育基地建設項目，建設規(guī)模：10468.31平方米，建設內(nèi)容：愛國主義教育基地、附屬用房、闕臺、景觀部分。

事故發(fā)生在輪臺西域都護府愛國主義教育基地，該房采用框架結構建設，面積共9909.92平方米，事故地點位于愛國主義教育基地二樓東側樓梯間。

（三）事故發(fā)生前生產(chǎn)經(jīng)營情況

新疆兆維建設有限公司法定代表人高建立于2024年8月19日任命俞*疆（持有建筑工程二級建造師執(zhí)業(yè)資格）為輪臺縣西域都護府愛國主義教育基地建設項目(一標段）工程鋼結構工程負責人，全面負責鋼結構項目施工工作；黃*華為安全員，負責現(xiàn)場安全管理工作；王*明為水電班組負責人，負責人班組任務分工、安全生產(chǎn)管理。

（四）有關單位和人員的合同、勞動關系等情況

靳*福，2024年8月20日與四川興運和建筑勞務有限公司簽訂勞動合同，有效期：2024年8月20日至工作完成之日止；簽訂合同后被委派到新疆兆維建設有限公司西域都護府愛國主義教育基地鋼結構項目工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

1.事故發(fā)生具體經(jīng)過

10月23日8時28分，西域都護府愛國主義教育基地建設項目(一標段）工程鋼結構水電班負責人王*民安排靳*福（死者）、余*強兩人準備材料去水箱間（在愛國主義教育基地二樓東側樓梯間夾層，距樓梯平臺混凝土地面5.7米高）開展水箱接水管工作。

9時左右，靳*福在愛國主義教育基地二樓東側樓梯間靠窗戶腳手架有卡鍵的立鋼管向上攀爬，爬至一層腳手架（距樓梯平臺混凝土地面高2.3米）后，繼續(xù)順著立鋼管往第二層腳手架攀爬時，沒有抓牢腳手架，從腳手架上跌落，未系安全帽帽帶，安全帽在墜落過程中掉落未起到防護作用，致使頭部著地，造成后顱損傷。

2.事故現(xiàn)場情況

事故地點位于輪臺縣西域都護府愛國主義教育基地建設項目，作業(yè)地點在教育基地東側二樓樓梯間，樓梯間搭設腳手架三層，第一、二層均高2.3米，左右橫桿距離1.2米，事故現(xiàn)場掉落死者安全帽，安全帽無安全標志、無生產(chǎn)日期，有明顯變形破損。

3.事故信息接報及響應情況

9時40分，輪臺縣西域都護府愛國主義教育基地建設項目(一標段）項目經(jīng)理楊*向輪臺縣文化體育廣播電視和旅游局項目辦負責人張*誠電話報告了事故情況；

10時20分，縣文化體育廣播電視和旅游局向應急管理局電話報告了事故情況；11時10分，縣文化體育廣播電視和旅游局向縣應急管理局書面報告了事故情況。

縣應急管理局接報后立即向縣黨委辦公室、縣人民政府辦公室、州應急管理局應急指揮中心報告事故情況。

（二）事故應急救援情況

10月23日9時13分，項目執(zhí)行經(jīng)理張*兵向縣人民醫(yī)院撥打了120急救電話；

9時40分，輪臺縣人民醫(yī)院救護車到達事故現(xiàn)場，將傷者靳*福送往縣人民醫(yī)院救治，處于昏迷狀態(tài)。

10月25日18時，將傷者靳*福轉至巴州人民醫(yī)院進一步治療。

11月1日6時40分，傷者靳*福在巴州人民醫(yī)院經(jīng)救治無效死亡。

（三）應急救援評估情況

事故發(fā)生后，項目現(xiàn)場負責人能夠立即撥打120，將傷者送往醫(yī)院救治；接到事故報告后，公安、住建、應急等相關單位趕赴現(xiàn)場進行及時處置。

從應急處置效果上看，現(xiàn)場應急救援和處置科學有序，未發(fā)生次生事故。事故報告及時、客觀，符合相關法律法規(guī)和相關文件要求，整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會事件，社會秩序穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者姓名：靳*福，男，漢族，身份證號：632221********1337，57歲，新疆兆維建設有限公司水電班組作業(yè)人員。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟損失共計142.16萬元，其中醫(yī)療費用7.16萬元、喪葬及撫恤費用135萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因分析

靳*福在愛國主義教育基地二樓東側樓梯間順著腳手架立桿向上攀爬至一層腳手架（距樓梯平臺混凝土地面高2.3米）后，未系安全帶，也未系安全帽帽帶，從2.3米高的腳手架上跌落，致使頭部著地造成后顱損傷，是造成該起事故的直接原因。

2.間接原因分析

新疆兆維建設有限公司

（1）未按規(guī)定對新員工開展三級安全教育培訓。9月7日，靳*福入職培訓時只由安全員黃*華對其開展了2個小時的安全教育培訓，并發(fā)放三級教育培訓考核試卷要求自行完成，以此完成了上崗前安全教育培訓考核，不符合《建筑業(yè)企業(yè)職工安全培訓教育暫行規(guī)定》第六條，新進場工人三級安全培訓教育不得少于50學時的規(guī)定。

（2）未向從業(yè)人員提供勞動防護用品。新員工入職后新疆兆維建設有限公司未向靳*福提供符合國家標準或者行業(yè)標準的安全帽，其自行攜帶的安全帽無安全標志、無生產(chǎn)日期。

（3）安全管理體系不健全。安全管理組織體系不健全，未按照合同要求配備安全生產(chǎn)分管領導、未建立各工種安全操作規(guī)程以及特種作業(yè)人員審證考核制度、定期安全檢查制度、安全教育培訓制度等各類安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度。

（4）未開展定期和專項安全檢查消除事故隱患。

9月13日，二樓東側樓梯間腳手架搭設后用于墻面刷白、上下水箱間安裝，企業(yè)未組織開展安全生產(chǎn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除腳手架未設置爬梯作業(yè)人員攀爬存在高墜的風險隱患。

中申華達建設工程管理有限公司

（1）未依法履行監(jiān)理職責。2024年3月份以來，監(jiān)理例會、監(jiān)理工程通知單先后8次提出作業(yè)人員未按要求佩戴安全帽、安全帶等問題，對企業(yè)反復出現(xiàn)的同類問題隱患未采取有效措施，也未及時向輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設局報告。

（2）未及時督促施工單位排查整治隱患。9月13日，二樓東側樓梯間腳手架搭設后便用于墻面刷白、上下水箱間，對腳手架缺少爬梯作業(yè)人員攀爬存在的風險，未督促施工單位進行整改。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，輪臺西域都護府愛國主義教育基地建設項目“10·23”高處墜落事故是一起因員工未正確佩戴勞動防護用品，違規(guī)作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責任人員（1人）

靳*福，群眾，新疆兆維建設有限公司水電班組作業(yè)人員，登高作業(yè)時未系安全帶，也未系安全帽帽帶，對該起事故發(fā)生負有直接責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。

（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.對事故有關責任人的處理建議（6人）

（1）高*立，群眾，新疆兆維建設有限公司法定代表人。全面負責公司生產(chǎn)經(jīng)營活動，對該起事故發(fā)生負有主要領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第三項、第五項，《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款之規(guī)定，建議由輪臺縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關規(guī)定，給予行政處罰。

（2）俞*疆，群眾，新疆兆維建設有限公司西域都護府愛國主義教育基地建設項目鋼結構工程負責人，全面負責鋼結構安裝施工管理工作，對該起事故發(fā)生負有重要領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》等有關規(guī)定，給予行政處罰。

（3）王*明，群眾，新疆兆維建設有限公司西域都護府愛國主義教育基地項目鋼結構工程水電班組組長，負責項目水電班組作業(yè)任務的安排、生產(chǎn)安全管理工作，該起事故發(fā)生負有重要領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關規(guī)定，給予行政處罰。

（4）黃*華，群眾，新疆兆維建設有限公司西域都護府愛國主義教育基地項目鋼結構工程安全員。負責項目鋼結構分包工程安全管理工作，對該起事故發(fā)生負有重要領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項，《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設局依據(jù)安全生產(chǎn)法》等有關規(guī)定，給予行政處罰。

（5）羅*理，群眾，中申華達建設工程管理有限公司西域都護府愛國主義教育基地建設項目專職監(jiān)理。負責項目的監(jiān)督管理工作，對該起事故發(fā)生負有直接領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關規(guī)定，給予行政處罰。

（6）羅*明，群眾，中申華達建設工程管理有限公司西域都護府愛國主義教育基地建設項目總監(jiān)理工程師，負責項目的監(jiān)督管理工作，對該起事故發(fā)生負有重要領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關規(guī)定，給予行政處罰。

2.對事故有關責任單位的處理建議

（1）新疆兆維建設有限公司，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十五條之規(guī)定，建議由輪臺縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定，給予行政處罰。

（2）中申華達建設工程管理有限公司，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款之規(guī)定，建議由輪臺縣住房和城鄉(xiāng)建設局依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》之規(guī)定，給予行政處罰。

六、事故主要教訓

該起事故反映了新疆兆維建設有限公司員工安全教育培訓走形式，員工安全意識低，對高處墜落風險及防范措施認識不足；隱患排查治理不到位，現(xiàn)場腳手架爬梯未設置人員上下攀爬作業(yè)；安全培訓教育不到位，從業(yè)人員未按規(guī)定正確使用勞動防護用品的問題突出，屢查屢犯，長期存在，教訓極其深刻。

（信息來源：輪臺縣政府）