近日，托克遜縣應(yīng)急管理局公布《托克遜伊拉湖中油石化建設(shè)工程有限公司“3·19”一般高處墜落事故調(diào)查報告》。

全文如下——

托克遜伊拉湖中油石化建設(shè)工程有限公司“3·19”一般高處墜落事故調(diào)查報告（公示公告稿）

2025年3月19日21時10分左右，中油石化建設(shè)工程有限公司在潔凈能源多聯(lián)產(chǎn)項目電纜橋架安裝電纜作業(yè)時，發(fā)生一起高處墜落事故（以下簡稱“3·19”事故），導(dǎo)致一人受傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無效后死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XXX萬元。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問談話、調(diào)查取證、技術(shù)分析、專家論證和綜合研析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.新疆能源集團(tuán)托克遜潔凈能源多聯(lián)產(chǎn)項目，位于新疆吐魯番市托克遜縣伊拉湖工業(yè)園。主要建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容：總規(guī)模XX萬噸/年煤熱解，XX萬噸/年煤焦油加氫，項目占地XX畝。

2.中油石化建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“中油化建公司”），企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司，20XX年XX月XX日注冊成立，注冊地址為濮陽XXXXXX，統(tǒng)一社會信用代碼為：XXXXXX。法定代表人：李某某。經(jīng)營范圍：建設(shè)工程施工；地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；施工專業(yè)作業(yè)；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)；建筑勞務(wù)分包；建設(shè)工程設(shè)計；特種設(shè)備安裝改造修理；電氣安裝服務(wù)；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：園林綠化工程施工；土石方工程施工；對外承包工程；電氣設(shè)備修理；專用設(shè)備修理；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；工程管理服務(wù)；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計、監(jiān)理除外）；石油天然氣技術(shù)服務(wù)；咨詢策劃服務(wù)；企業(yè)管理咨詢；安全咨詢服務(wù)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用服務(wù)；物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)；機(jī)械設(shè)備銷售；機(jī)械電氣設(shè)備制造；電氣設(shè)備銷售；石油鉆采專用設(shè)備銷售；金屬材料銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；建筑材料銷售；輕質(zhì)建筑材料銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；閥門和旋塞銷售；機(jī)械零件、零部件銷售；儀器儀表銷售；智能儀器儀表銷售；特種設(shè)備銷售；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。安全生產(chǎn)許可證編號：（豫）JZ安許證字[2005]XXXXX，有效期：2023年05月22日至2026年05月22日。

3.項目部情況。中油化建公司在新疆設(shè)立新疆辦事處，辦事處主任由王某某擔(dān)任。中油化建公司托克遜潔凈能源多聯(lián)產(chǎn)項目部（以下簡稱“中托項目部”），項目經(jīng)理由郭某某擔(dān)任，王某某任項目部安全負(fù)責(zé)人。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)情況介紹

事故地點(diǎn)：在新疆能源集團(tuán)托克遜潔凈能源多聯(lián)產(chǎn)項目主路359米的東側(cè)5號管廊橋架和3號管廊橋架的交匯處孔洞口（該孔洞在管廊橋架的最頂部，下方有兩路工藝管線，距離地面約12米左右）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年3月19日白班，中托項目部施工隊伍集合。

班前會由趙某主持，進(jìn)行點(diǎn)名，強(qiáng)調(diào)安全事故教育，開始安排工作，當(dāng)時由李某某、陳某、侯某等13人鋪電纜。其中2人在較矮一點(diǎn)的橋架上守電纜盤子，2人在四號泵電機(jī)處，9人在橋架上進(jìn)行作業(yè)。

會后，作業(yè)人員陸續(xù)到相關(guān)作業(yè)點(diǎn)上。2人在電纜盤子起端通過機(jī)械放電纜線，橋架上9人分別在每一個拐角處開始作業(yè)。

20時55分許，施工過程中由于電纜橋架拐角處需要拐角滑輪，陳某和侯某去電纜盤子起點(diǎn)取滑輪。

21時10分許，李某某在電纜橋架上由西向東行走，到電纜橋架上丁字交叉口時，一只腳踩空，從電纜橋架放線預(yù)留口墜落。

（二）事故救援情況

21時11分許，陳某發(fā)現(xiàn)有人墜落，立即撥打120急救電話,并撥打110報警。

21時13分許，伊拉湖鎮(zhèn)派出所接到電話報案后，同伊拉湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員趕往事故現(xiàn)場，組織對受傷人員搶救和現(xiàn)場保護(hù)。

21時45分許，伊拉湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在現(xiàn)場進(jìn)行搶救工作。

22時02分許，醫(yī)生診斷李某某已無生命體征。

23時10分許，救護(hù)車將李某某遺體送往殯儀館。

（二）事故善后和醫(yī)療救治情況

事故發(fā)生后，中油化建公司與死者李某某的家屬積極協(xié)商，依法達(dá)成賠償協(xié)議，得以妥善處置，死者家屬對該事件再無其他訴求。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，人員信息：李某某，男，57歲，漢族，身份證號：XXXXX，家庭住址：XXXXX。直接經(jīng)濟(jì)損失XXX萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

中托項目部在電纜橋架進(jìn)行電纜敷設(shè)作業(yè)時，放線預(yù)留口處缺少安全防護(hù)措施，高處作業(yè)人員李某某（死者）違章作業(yè)（無高處作業(yè)證、未將安全帶掛鉤掛扣在掛點(diǎn)上），在跨越預(yù)留口處時踩空墜落是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安全技術(shù)管理不到位。中油化建公司未制定高處作業(yè)方案，未落實(shí)安全技術(shù)交底，未規(guī)范開具高空作業(yè)票；作業(yè)前，未對作業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險告知，未及時制止施工人員違章作業(yè)。

2.現(xiàn)場安全管理混亂。一是中油化建公司存在的違章指揮、違章作業(yè)未能及時制止和糾正；二是中油化建公司未認(rèn)真組織排查電纜橋架敷設(shè)電纜作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；三是中油化建公司未嚴(yán)格落實(shí)公司制度規(guī)定，加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當(dāng)天企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況。四是中油化建公司風(fēng)險防范意識差，預(yù)判防控重大風(fēng)險不到位，未對電纜橋架敷設(shè)電纜作業(yè)開展危險源辨識和評估，放線預(yù)留口處缺少安全防護(hù)措施。

3.未能嚴(yán)格落實(shí)職工安全教育培訓(xùn)。中油化建公司對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育不扎實(shí)，從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全措施，在實(shí)際作業(yè)中不能嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程操作。

4.未制定應(yīng)急預(yù)案并組織應(yīng)急演練。中托項目部未組織制定《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，未組織人員開展應(yīng)急演練。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、詢問事故有關(guān)人員，并查閱相關(guān)材料，認(rèn)定托克遜伊拉湖中油石化建設(shè)工程有限公司“3·19”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

對相關(guān)責(zé)任人員郭某某、王某某，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，給予相應(yīng)的行政處罰。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

對相關(guān)責(zé)任單位中油化建公司，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，給予相應(yīng)的行政處罰。

六、事故整改和防范措施

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)單位提出如下整改建議措施：

1.提高依法辦企意識，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。中油化建公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)每項作業(yè)的安全防護(hù)措施，發(fā)現(xiàn)安全問題及時整改。強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部管理人員職責(zé)，明確責(zé)任，并依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)對企業(yè)內(nèi)部的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)各項規(guī)章制度，堅決杜絕管理制度和實(shí)際操作“兩張皮”現(xiàn)象。要加強(qiáng)對現(xiàn)場作業(yè)管控，及時制止并處理違章作業(yè)的行為，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生，嚴(yán)厲懲治“三違”行為。

2.強(qiáng)化安全技術(shù)管理，落實(shí)風(fēng)險辨識管控。要辨識作業(yè)中存在的危險點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險，對照風(fēng)險削減措施逐項核對落實(shí)。根據(jù)作業(yè)情況，清楚交代工作任務(wù)、工作目標(biāo)、作業(yè)危險點(diǎn)、安全技術(shù)措施和作業(yè)環(huán)境。作業(yè)開始前，進(jìn)行安全技術(shù)交底，查找潛在風(fēng)險點(diǎn)，分析施工作業(yè)危險因素，切實(shí)筑牢安全屏障。

3.提高安全管理能力，健全雙重預(yù)防機(jī)制。中油化建公司一是要認(rèn)真組織開展好危險源辨識和評估，特別要加大對特殊作業(yè)區(qū)域的安全風(fēng)險辨識和評估工作，并督促落實(shí)重大風(fēng)險的安全管理措施，嚴(yán)防漏管失控釀成事故；二是要全面加強(qiáng)隱患排查治理的力度，及時消除事故隱患，要嚴(yán)查違章作業(yè)、冒險作業(yè)，落實(shí)各項安全防范措施，做到舉一反三，嚴(yán)格按照整改措施進(jìn)行整改落實(shí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真剖析事故原因，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。

4.加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育。中油化建公司要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》，開展好從業(yè)人員入職、崗位責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程等培訓(xùn)工作，加大實(shí)操考核，杜絕安全教育培訓(xùn)走形式、學(xué)習(xí)考核弄虛作假行為；要加大對公司級領(lǐng)導(dǎo)和中層管理干部的安全教育培訓(xùn)，提升安全管理人員的責(zé)任心和履職能力；安全管理人員要深刻剖析、認(rèn)真反思自己在安全認(rèn)識和履職方面的不足，提升安全管理水平。

托克遜伊拉湖中油石化建設(shè)工程有限公司

“3·19”一般高處墜落事故調(diào)查組

（應(yīng)急管理局代章）

2025年5月8日