碧波蕩漾映明珠，杏林盛會聚群賢。2025年5月29日-6月1日，由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病分會主辦的第十九屆東方心臟病學會議（OCC 2025）在上海世博中心順利召開。6月1日上午，在肺循環疾病論壇上，一場備受矚目的辯論賽精彩上演。來自全國各地的精英辯手匯聚于此，圍繞重癥肺動脈高壓患者房間隔造口時機是否應該前移的臨床議題，展開激烈思辨，為與會者帶來一場思維碰撞與智慧交融的學術盛宴。

本次辯論賽由山西省心血管病醫院郭彥青教授、上海市東方醫院鐘冬祥教授共同主持，由復旦大學附屬中山醫院管麗華教授做總結發言。正方辯手分別為：上海市肺科醫院吳文匯教授、武漢大學中南醫院鄭璇教授、上海長海醫院劉少飛博士；反方辯手分別為：復旦大學附屬中山醫院林大衛博士、上海市肺科醫院李慧婷博士、上海市東方醫院華晶教授。

觀點交鋒，思辨初爭鳴

正方觀點：早開“生命之窗”，破肺動脈高壓困局，重癥肺動脈高壓患者房間隔造口時機應該前移

正方辯手

正方辯手吳文匯教授首先代表團隊闡述了本方觀點：重癥肺動脈高壓患者房間隔造口時機應該前移。吳教授首先介紹了房間隔造口是在2015年及2022年ESC/ERS肺動脈高壓診斷與治療指南中推薦的一種介入技術，并引用了多項臨床研究證據指出房間隔造口可改善右心衰竭和暈厥，顯著改善肺動脈高壓患者生存，以及可以逆轉心臟結構。對于肺動脈高壓WHO心功能III-IV級患者，嚴重右心衰和暈厥患者手術死亡風險大，此類患者房間隔造口時機前移可在改善活動耐量、右心結構和功能以及預后，同時可大幅降低不良事件的發生率。此外，研究提示，WHO心功能II級患者在靶向藥物治療條件有限的情況下，房間隔造口也可使患者額外獲益。患有先天性心臟病艾森曼格綜合征的患者生存率顯著優于特發性肺動脈高壓。最后，吳教授表示，“早一分造口，多一寸生機”。晚期造口，右心已朽木難支，醫者回天乏術。為了療效和安全性，房間隔造口時機需要盡量前移。

反方觀點：嚴循指征，恰逢其時，重癥肺動脈高壓患者房間隔造口時機不應前移

反方辯手

反方辯手林大衛博士首先代表團隊闡述了本方觀點：重癥肺動脈高壓患者房間隔造口時機不應前移。

林博士表示，國內外指南明確推薦房間隔造口為肺動脈高壓患者肺移植橋接治療或姑息治療，并強調這一推薦基于房間隔造口的姑息作用，而非根治性治療。林博士指出，房間隔造口姑息性治療重癥肺動脈高壓獲益已被證實，然而目前未有高質量臨床研究證實窗口前移的安全性與有效性，時機前移的獲益尚不明確。若時機前移，患者需提前承擔手術風險。

其次，肺動脈高壓患者早期以右心功能代償為主，過早分流可能破壞代償機制。房間隔造口通過增加左心前負荷改善心輸出量，但需右心功能尚存一定儲備，若過早干預，右心失代償風險增加。

再者，隨著新靶向藥物的研發、三聯靶向藥物的使用以及早期使用靶向藥物使得因藥物治療需要肺移植的人數顯著下降，而過早造口可能會掩蓋藥物的調整空間，延誤通過藥物改善右心功能的機會。

此外，我國肺移植的供體嚴重不足，房間隔造口的主要價值是為等待供體的患者爭取時間，過早的房間隔造口可能浪費醫療資源。最后，林博士表示，“當藥物山窮水盡，移植希望柳暗花明”，在這一窗口期，房間隔造口如久旱甘霖，在循證醫學的準確指導下能夠實現風險收益比的最優化。

鑄基立柱，論點再強調

正方二辯鄭璇教授表示，“指南提及代表希望，指南推薦代表基石”，因此，無論在2015年或2022年ESC/ERS指南當中均提及房間隔造口，提及就意味著應該討論。

首先，現有指南對房間隔造口技術的推薦，是對其臨床價值的明確肯定。作為臨床工作者，我們應當充分重視這一技術，在臨床實踐中積極探討其應用價值，并在合適的患者群體中予以實施。

其次，目前雖然缺乏大規模研究數據支持時機前移，但這并不等同于該技術存在否定性證據。我們也期待未來有更多證據支持，與其等到患者心功能惡化III/IV級或終末期再行干預，不如在更早期探索其獲益可能。

第三，藥物治療與介入技術是相輔相成的治療手段。在現代介入技術日益成熟、安全性顯著提升的背景下，我們完全有條件在患者病情尚未發展到需要ECMO或呼吸機支持的程度時就進行干預。過度的等待不僅可能錯失最佳治療時機，更可能將患者推向危險的境地。最后，鄭教授總結了一首詩：

窗外雨打聲聲急，

手間指南句句疑，

造口時機掐指算，

我方堅信要前移！

反方二辯李慧婷博士總結并強調本方觀點。

首先，國內外權威指南明確將房間隔造口術定位為肺動脈高壓患者肺移植橋接治療或姑息治療手段，這一推薦基于大量臨床證據。全球各中心的研究數據表明，房間隔造口確實對終末期患者有一定療效，但手術風險極高。

其次，目前尚無高質量臨床研究證實房間隔造口窗口前移的安全性和有效性。無論患者在任何狀態下進行房間隔造口術，都要提前承擔手術風險。在醫療環境日益復雜的今天，我們是否敢于向患者推薦這種尚未得到充分驗證的治療方案窗口前移，仍然抱有懷疑態度。

最后，肺動脈高壓治療領域正在迎來革命性突破。Sotatercept三期研究因療效卓越而提前終止，這是肺動脈高壓領域首個因顯著療效而提前終止的研究。此外，目前還有其他靶點藥物正在研發中。這些進展預示著肺動脈高壓治療格局可能會迎來顛覆性突破。在這種情況下，房間隔造口的用武之地可能更少，更遑論其窗口前移的必要性。因此，李教授表示，重癥肺動脈高壓患者的房間隔造口時機不應前移，應嚴循指征，恰逢其時。

質詢攻防，激辯再升級

正方三辯劉少飛博士針對反方觀點提出問題：

首先，從人文關懷角度思考，如果肺動脈高壓患者是至親摯友，我們該如何抉擇？指南固然是臨床實踐的基石，但它是基于最保守的治療策略。當保守治療無法奏效時，我們是否應該為患者爭取更早的獲益機會，或能為患者帶來新的希望。

其次，反方引用的證據主要基于2022年之前的文獻。然而，《歐洲呼吸病學雜志》發表的2024年第七屆世界肺動脈高壓研討會的系列論文中會議文章中，其中1篇特別提到了房間隔造口術作為肺動脈高壓治療的重要推薦方案。這些最新學術動態，或許值得我們在討論中加以考量。

最后，針對反方提出的缺乏指南/專家共識和RCT研究的問題，劉博士表示，在缺乏高級別循證醫學證據的情況下，是否可能低估了房間隔造口術的潛在價值。

反方林大衛博士針對正方三辯的提問做出回答。關于手術時機的選擇問題，必須明確指出，臨床決策必須基于循證醫學原則。即使面對親友患者，我們依然需要嚴格遵循現有臨床研究證據。當前臨床研究證據并未支持將房間隔造口時機前移。在缺乏充分循證依據的情況下，不會貿然進行此類手術。其次，通過檢索發現，第七屆世界肺動脈高壓研討會官方紀要中并未收錄。反方華晶教授補充表示，首先需要明確，醫學指南的制定具有科學的證據分級體系，I類推薦固然需要最高等級證據支持，是相對保守的，但II/III類推薦恰恰體現了專家共識與臨床經驗的結合。當面對至親需要治療時，我們自然會選擇最優方案，但這種“最優”必須建立在循證醫學證據的基礎之上。

隨后，反方三辯華晶教授針對正方觀點提出問題：第一，命題中重癥肺動脈高壓的相應定義是什么？第二，房間隔造口關口前移的標準是什么？這一標準是否有理論依據或文獻支持？第三，房間隔造口時機提前有何目的？相應的風險有哪些？第四，在雙方列舉的房間隔造口適應證完全相同的情況下，正方提出房間隔造口時機前移，那么時機具體前移至什么位置？

正方吳文匯教授與鄭璇教授對反方提出的問題做出回答。首先，重癥肺動脈高壓是心功能II/IV級且經充分內科治療無效、持續右心衰竭/反復暈厥或心肺移植需求的高危患者。強調指南并非治療上限，并舉例說明臨床實踐中存在超指南用藥案例，實際診療需靈活應對。關于治療關口前移，結合印度缺醫少藥的現實困境，主張多模態治療的必要性，即藥物與介入手段早期聯合應用，不能因為暫未獲得指南推薦而貽誤治療時機。時機前移的目的是為了保證治療效果同時降低風險。最后強調治療目標應兼顧安全性與有效性，具體前移時機因人而異，需進行個體化評估，為患者爭取更大生存獲益。

隨后，在自由辯論環節，雙方唇槍舌劍，就各自所持觀點展開激烈辯論，掀起思辨碰撞的高潮。反方強調根據現有指南及研究證據，重癥患者房間隔造口的時機不應該前移，而是應該到有條件、有豐富經驗的中心去做手術。正方強調與其等待惡化，不如主動前移。早一分造口，早一分希望。

總結陳詞

反方林大衛博士表示“企者不立，跨者不行”，目前未有高質量臨床研究證據支持時機前移。因此，基于非常大量臨床研究證據，在充分地權衡收益與風險后，主張重癥肺動脈高壓患者房間隔造口的時機不應該前移。

正方吳文匯教授主張早一分造口，早一分希望，與其等待患者病情惡化，不如主動前移。基于真實世界早期干預的獲益證據，倡導通過逐步積累RCT循證醫學證據優化介入治療決策，形成“證據迭代-適應證拓展”的科學閉環，可以使患者更多地通過介入方式獲益。

最后管麗華教授進行了簡短的總結發言。管教授表示，本肺循環疾病論壇辯論賽延續東方會經典傳統，圍繞重癥肺動脈高壓患者房間隔造口時機是否應該前移這一辯題，正反雙方以扎實的學術功底和思辨銳度，展現了臨床決策中時機與規范平衡的深刻探討，呈現了一場觀點激烈交鋒、準備充分的高質量學術辯論。

最佳辯手吳文匯教授（左）與林大衛博士（右）

經過激烈的觀點交鋒，正方團隊以嚴謹的論證體系摘得桂冠，獲得本場辯論賽優勝，其中正方吳文匯教授與反方林大衛博士憑借扎實的學術根基與犀利的邏輯推演，斬獲最佳辯手稱號。聚焦重癥肺動脈高壓患者房間隔造口術是否前移這一核心議題，雙方以豐富的臨床經驗和淵博的學識，通過多維度的學術攻防，既展現了前沿診療理念的革新方向，又為臨床決策提供了兼具理論深度與實踐價值的思考路徑，完成了一場精彩紛呈的學術思辨深度對話。

審核：沈節艷、梁春

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